心绞痛的诊断和治疗.pptVIP

心绞痛的诊断和治疗 琼海市人民医院心内科 定义 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致，冠状动脉腔径狭窄 50-70%，狭窄病变的长度、数目、血管张力。 病因 冠状动脉粥样硬化 其他：主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等。 发病机制 冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。心肌氧耗由心肌张力、收缩强度和心率决定。常用心率×收缩压作为估计心肌氧耗的指标。 发病机制-2 多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一心率 ×收缩压的水平上发生。正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时 6-7倍，缺氧时血流量可增加4-5倍。动脉硬化致冠脉狭窄血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。 心肌血液供求矛盾加剧 症状-发作性胸痛的特点 (1)胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。 (2)压迫、发闷或紧缩感，常不自觉停止原来的活动。 (3)常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发。 (4)疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。 体征 (1)发作时心率增快，血压升高，焦虑等。 (2)第三或第四心音奔马律。 (3)心尖区收缩期杂音-乳头肌缺血致二尖瓣闭不全。 (4)第二心音逆分裂或交替脉。 (5)稳定型心绞痛发作的性质在1-3月内无改变，即发作次数、劳累或情绪激动的程度、疼痛性质、时限、缓解大致相同。 心绞痛的分级（CCS） I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级：一般体力力轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作，平地步行2个街区以上或登1楼以上引发心绞痛。 III级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区、登1楼引发心绞痛。 Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。 实验室和其他检查 心脏 X线检查：无异常发现或见心影增大、肺充血等。 心电图检查：静息时半数可正常，或有陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（传导阻滞、早搏等）；发作时心电图 ST段压低、T波倒置。 实验室和其他检查-2心电图负荷试验 极量运动试验 ：按年龄预计可达到的最大心率 亚极量运动试验： 按年龄预计可达到的最大心率的 90%。 心电图改变主要以 ST段水平型或下斜型下移为阳性。 该试验的敏感性为 60—70%，假阴性多见于单支病变。 运动后 ST段降低出现的时间愈早，冠脉病变愈重。 ST段下移≥3mm，多见于三支病变或左主干病变。 ST段下移，持续≥5分钟，多见于二支或三支病变。 运动后出现心绞痛，低血压， ST段抬高(除AVR)有症状的室速等均有重要意义。 实验室和其他检查-3 动态心电图：心肌缺血 　　　　　心律失常 超声心动图检查： 　评价心腔大小、左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查： 多巴酚丁胺负荷试验。 实验室和其他检查-4心肌造影 放射性核素检查： 201T1-心肌显象兼作负荷试验，灌注缺损见于心肌缺血区。 核素心腔造影： 可测定左室功能及显示室壁运动障碍。 实验室和其他检查-心电图 示左室肥厚、束支阻滞、传导障碍、预激、应用洋地黄类药物、低钾血症或不能运动，宜选用超声负荷试验或核素检查。 实验室和其他检查-冠状动脉造影 严重稳定型心绞痛（ CCS3级），药物不能控制症状；或CCS1-2级，有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现；或心绞痛伴束支阻滞，核素检查证实为诱发缺血者。 严重室性心律失常者。 曾行 PCI或CABG再次发生中重度心绞痛者。 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者。 鉴别诊断 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病 预后 平均年死亡率约为 2-3%，非致死心梗发生率约2-3%。 发作时治疗 1、休息。 2、硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消心痛5-10mg，舌下含服。 缓解期治疗 1、治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速，药物(异丙肾、苯丙胺、可卡因等)。 2、控制动脉粥样硬化其他危险因素。 3、硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯 (无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多有效时间约12小时)。 4、β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药。 5、钙拮抗剂：二氢吡啶类(短、长效)；硫氮卓酮；异搏定。 6、PTCA或CABG：左室功能受损(EF30%)、左主干病变、三支病变，一般考虑CABG；两支或单支病变则PTCA。 不稳定型心绞痛(Unstable angina,UA) 定义 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡。常见原因是动脉粥样