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重症病人的肠内营养 山东省立医院ICU 王春亭 西方人:今天天气哈哈…… 中国人:你吃了吗? 重症病人营养的难点： 分解代谢 合成代谢 能量消耗大 代谢紊乱 内稳态失常 持续高分解代谢 ? 肌 肉 群 ? 内 脏 蛋 白 ? 器 官 功 能 ? 免 疫 反 应 感 染 严重脓毒症 （severe sepsis） 多器官功能障碍 （MODS） 营养支持的目的 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官结构 营养支持是重症病人治疗 中不可缺少的部分 营养支持在治疗措施中的地位 在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正 EN与PN比较 肠内营养 更经济 维持肠道功能 刺激 GALT 很难达到营养目标 肠外营养 昂贵 可能提高感染率 很容易达到营养目标 肠内营养的优点 血糖控制良好 ? 代谢应激 ? 氮平衡 ? 营养素种类 粘膜屏障功能 ? GALT, ? 感染 ? 提高内脏血流 ? 促进内脏蛋白质合成 ? 吻合口张力 肠内营养的优点 营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 经肠营养用膳食选择标准 病人年龄 6月 组成接近母乳的配方 1年 婴儿或成人配方 胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方 肠内营养的禁忌症 胃肠道梗阻 弥漫性腹膜炎 难治性呕吐 麻痹性肠梗阻 肠外瘘 短肠综合症 消化道缺血 肠内营养喂养途径 口服 鼻胃管 鼻肠管 空肠造口 肠液回输（fistulaclysis） 肠瘘口 PEG PEJ 怎样进行管饲喂养 配方选择 成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳； 费用 输注途径选择 鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘 选择喂养途径 连续滴注；间歇性重力滴注滴注； 一次性输注 肠内营养输注方式比较 连续经泵输注 目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。 开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。 此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。 ----- 吴肇汉等，实用临床营养治疗学。 2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169. 肠内营养的护理原则--常规护理 监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝功能等 评定病人的营养情况 口腔护理 肠内营养的护理原则--输注护理 输注导管应每日更换一次 控制输注速度，可用输液泵控制速度 观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 胃内输注时，病人应取头高30°- 45°卧位，以减少误吸发生率 肠内营养的护理原则--管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出 胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。 肠内营养的护理原则--心理护理 肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心 向病人讲明拟采用的置管途径等 及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感 长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理 重症病人的营养量（建议） 早期（应激期 1W） 20-25 kcal /kg/d NPC:N100:1 中期（稳定期 2w） 25-30 kcal/kg/d NPC:N 150:1 后期（康复期 2w） 30-35kcal/kg