011北京友谊医院-1例肾移植术后合并卡氏肺孢子菌感染病例分析.pdfVIP

一例肾移植术后卡氏肺孢子菌感染的病例分析 学员：曹明雪 1、临床资料： 患者，男，55 岁，主因咳嗽 1 月，发热 12 天，于 2013 年 5 月 7 日来我院就诊。 患者 1 月 前无明显诱因出现咳嗽，活动后喘憋，伴乏力，全身不适，盗汗。12 天前夜间出现发热，伴畏 寒、寒战、气短、憋气，体温 38℃，到怀柔县医院就诊，行胸部 CT 检查示 “双肺炎症”给予头 孢曲松 （具体剂量不详）静点抗感染治疗，无明显缓解。每晚 12 点体温升高，最高达 39.6℃。 给予退烧针、肛门栓 （具体不详）后体温 5～6 小时可降至正常，次日晚 12 点复升。遂就诊于中 9 12 9 日友好医院，血常规示 WBC 9.84×10 /L，GR82.5%，RBC 4.64×10 /L，HGB 139g/l，PLT 250×10 /L。 巨细胞病毒抗体、EB 病毒抗体阳性，先后给予 “头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、联苯甲氧苄啶片 4 片 q6h 抗感染，更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙 （甲强龙）40mg bid 后减为 40mg qd”等治疗 （具体 用药时间不详）。患者近 5 日未再发热，仍偶有咳嗽。现患者为求进一步诊疗前来我院，门诊以 “肾移植术后肺炎”收入我科。患者自发病以来，神清，精神可，睡眠及食欲可，需灌肠帮助排 便，小便如常，尿量可，体重下降 10 斤。既往糖尿病病史 22 年，目前门冬胰岛素注射液 （诺和 锐）15-16-20IU 三餐前，甘精胰岛素注射液 （来得时）30IU 睡前 ih 控制血糖，近期使用激素， 血糖波动较大。糖尿病肾病 5 年，尿毒症透析 1 年，肾移植 3 月余，服用环孢素软胶囊 （新赛斯 平）75mg bid、麦考酚钠肠溶片 （米芙）3 片 bid，醋酸泼尼松片 10mg抗排异。骨质疏松病史十 余年，规律服用骨化三醇 （罗盖全）0.25ug qd，碳酸钙 2 粒 tid。冠状动脉供血不足病史 10 年， 规律服用单硝酸异山梨酯 （欣康）片 1 片 qd，拜阿司匹林 1 片 qd，近 1 月停阿司匹林肠溶片 （拜 阿司匹林）。肾性高血压病史 5 年，近期血压恢复正常，未服药。痛风病史 5 年，未用药。带状 疱疹病史 2 年，已愈。无药物及食物过敏史。 9 9 患者入院后完善检查血常规 WBC 13.70×10 /L，GR 80.6%，HGB 130g/L，PLT 40×10 /L， CRP 45mg/L。生化检查：ALT 46U/L，AST 62.0U/L，ALB 24.0g/L，Cr 116.0umol/L，BUN 14.54mmol/L， Na 136.4mmol/L，K 4.52mmol/L，PA 157mg/L，体温最高 39.5℃，咳嗽，少量痰，听诊双肺呼 吸音粗，血常规白细胞及中性百分比增高，G 试验结果升高明显，胸 CT 见间质性肺炎改变，患 者卡氏肺孢子菌 PCR 结果曾为阳性，未见卡肺孢囊，诊断卡氏肺孢子菌感染明确，同时PCT 升高， 考虑合并细菌感染，并且左下肺有实变影。入院先后给予美罗培南、亚胺培南、克林霉素、去甲 万古霉素、哌拉西林他唑巴坦等抗细菌，联磺甲氧苄啶片、卡泊芬净治疗卡氏肺孢子菌，伏立康 唑抗真菌治疗，后降级至氟康唑，甲强龙抑制炎症反应。复查患者 CMV、EBV 结果为阴性，支原 体结果转阴。体温逐步稳定，复查 G 实验已经完全转阴，PCT 结果恢复正常；患者于 2013-05-20 起开始出现血小板进行性下降，不除外卡泊芬净及联磺甲氧苄啶片、利巴韦林等药物影响，查骨 髓穿刺未见异常，考虑患者血小板减低为药源性可能性大。停药后并间断给予注射用重组人白介 9 素-11 等药物对症治疗，血小板现稳定于 100*10 /L 左右。患者肾功能方面，每日尿量可，均可 大于 2000ml，同时患者Cr 稳定于 120-130umol/L 之间，偶有 140umol/L，基本稳定。营养方面， 患者前白蛋白及白蛋白已经完全恢复正常。具体抗感染治疗药物如下： 注射用更昔