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第十五章抗心绞痛药Antianginal Drugs 心绞痛 因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时性缺血与缺氧所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢放散症候群。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.变异性心绞痛： From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium. 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 抗心绞痛药作用机制 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。 抗心绞痛药的分类 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?-受体阻断药 ：普萘洛尔 钙通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 第一类：硝酸甘油（nitroglycerin） 【常用药】 ：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等； 【体内过程】 ： 1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应” 2.1-2min起效，持续20-30min 3.不同类型心绞痛选用不同制剂。 【药理作用】 1.心肌耗氧量↓ ①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ②大剂量：舒张A →左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓ 2.改善心肌缺血区供血 缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血 3. ↓左室充盈压，↑心内膜供血，改善左室顺应性 增加心内膜下血供。 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 促进NO、PGI2、CGRP释放，直接保护，心梗范围↓，改善重构。 非缺血区 缺血区 对 照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 室壁张力 心室容积 【松弛血管机制】 Ca2+ 血管平滑肌舒张 NO cGMP依赖的蛋白激酶 鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯 类药物 抑制收缩蛋白 硝酸甘油 Nitroglycerin 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗死：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 呼吸衰竭及肺动脉高压 局 部 全 身 血管舒张所致【不良反应】 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀 眼内压↑（？） 体位性BP↓→晕厥 注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。 硝酸异山梨酯 特点：弱、慢、长 用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。 第二类：β受体阻断药 降低心肌耗氧量： ①阻断βR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓ ②收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 2. 改善缺血区血供: ①耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血； ②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 ↓ 药理作用 【临床应用】 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 【不良反应】 【禁忌症】 第三类 钙通道阻滞药 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量↑； 保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓氧自由基产生 →耗氧量↓ 药理作用 临床应用 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛； 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适； 硝苯地平较少诱发心衰； 心肌缺血伴外周血管痉挛宜用CCB，忌用?-R blockers 常用药 硝苯地平：扩张冠状A及小A 变异性心绞痛最有效；伴高血压适用 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛 联合用药 硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，βR阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌