経过措置交付申请书添付书类.docVIP

（様式１７－２） 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置?特定の者）交付申請書添付書類① 本人誓約書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 （あて先）秋田県知事　　 申請者　 本籍（国籍） 住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　（　　　　） 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　男　女 生年月日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属 私は、下記について事実であることを誓約します。 記 （介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律附則第14条関係） 私は、現在、介護の業務に従事しており、以下の通知又は事業（＃１）に基づき、喀痰吸引等の行為のうち、以下の行為（?２）を実施しています。（※） ※　一時的に離職している者（育児休業中、やむを得ず離職し転職活動中等の者）及び以下の通知又は事業に基づく研修は受講したが現在喀痰吸引等を実施していない者を含む。（?３） ＊　以下の該当する項目について、□に「?」をつけてください。 通知名又は事業名（?１） 実施可能な行為の範囲（?２） □ ①ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について?（平成15年7月17日医政発第0717001号　厚生