台湾脑中风学会会讯.pdfVIP

台灣腦中風學會會訊 ‧第 16 卷第 2 期 急性中風期的排尿障礙處置之迷思急性中風期的排尿障礙處置之迷思 急性中風期的排尿障礙處置之迷思急性中風期的排尿障礙處置之迷思 吳俊賢 （高雄阮綜合醫院泌尿科主治醫師） 腦中風的病患 ，不管是出血性或梗塞性中風，初期常會發生「大腦休克（cerebral shock ）」而 引發膀胱逼尿肌收縮力低下 （detrusor underactivity ）(1) ，造成病患產生急性尿液滯留 。大腦 休克的詳細致病機轉並不清楚 ，根據文獻，有21- 47%的急性腦中風病患會產生急性尿液滯 留(1,2) 。然而中風病患的解尿問題並不完全是中風引發的神經病變所導致，和病患發病前的 排尿情形也有相關 。例如男性病患有前列腺肥大，或是病患於發病前就有一些神經性排尿障 礙的危險因子 ，諸如糖尿病、骨盆腔手術病史（如根除性子宮切除術、根除性直腸切除術）、 及其他神經系統疾病 （如巴金森氏症、脊髓損傷），都會造成急性尿液滯留的發生機率上升 ， 因此必須對病患發病前的排尿問題做詳細的評估 。 若病患發生急性尿液滯留 ，必須先置放留置型導尿管，避免病患因漲尿不適而加重中風病情， 也能預防因殘尿量過多而產生泌尿道感染或腎臟功能損傷 。但留置型導尿管會造成病患復健 的不便 ，置放時間過久也會導致泌尿道感染，因此等到病患病情穩定 ，應嘗試拔除導尿管讓 病患做解尿訓練 （voiding training ）。此時醫護人員常會將導尿管綁緊 ，測試病患有無漲尿感 覺，若有漲尿感則再將導尿管鬆開 。如此訓練幾次，若病患每次都有漲尿感，則為病患拔除 導尿管 。這種測試方法一般稱為Foley training 。拔除導尿管之前會做漲尿感測試是基於以下 的假設 ：若病患有漲尿感，則表示膀胱感覺神經正常，因此會引發膀胱運動神經刺激膀胱逼 尿肌收縮 。但人體的解尿機轉是遠比上述的神經反射動作複雜，一個人要排尿順暢，必須倚 靠膀胱逼尿肌 （由副交感神經控制）、膀胱頸及男性的前列腺 （由甲型交感神經控制）、及尿 道括約肌 （由意識控制）之間有很好的協調性 。光靠膀胱逼尿肌收縮但膀胱頸及尿道括約肌 無法放鬆 ，或是男性病患因前列腺肥大而引起尿道阻力上升，終究無法產生足夠的膀胱內水 壓（intravesical hydraulic pressure ）以克服膀胱出口阻力 （bladder outlet resistance ）而產生順 暢的尿流 。因此，測試是否有漲尿感並無法預測病患於拔除導尿管後是否能順利解尿。 較好的解尿訓練應是等病患神經學的症狀穩定 ，最好是恢復到不用旁人攙扶而能維持坐姿， 能夠在自然的狀態下解尿時再拔除導尿管 。初期病患可能無法完全排空尿液，此時應輔以間 歇性導尿 （Clean Intermittent Catheterization, CIC ）。若病患殘尿量小於50ml ，則可逐步減少 CIC 。但在台灣常因家屬或看護無法配合，或是男性病患因尿道較長、頻繁的導尿次數引起 不適 ，因此CIC 接受度並不高 ，而寧可讓病患長期置放留置型導尿管。留置型導尿管除了會 引發慢性泌尿道感染 ，導管置放於尿道更不可能讓病患施行解尿訓練，因此醫護人員應和家 屬溝通 ，由家屬施行CIC ，積極參與病患排尿功能的復健。 另外 ，若病患拔除導尿管後仍無法順利解尿，醫師常會給予副交感神經促進劑 （Parasympathomimetics ）如Urecholine 以增加膀胱的收縮力 （膀胱逼尿肌由副交感神經控 制），但 Urecholine 已被證實無法引發有效的膀胱收縮 ，也無法增強膀胱收縮力，只能增加 1 台灣腦中風學會會訊 ‧第 16 卷第 2 期 膀胱的張力 （tonus ）(3,4) ，而增加膀胱張力在低適應性膀胱（low compliance bladder ）的病 患反而是有害的 。要促進膀胱的排空有兩種方法，一是增加膀胱的壓力，另一則是減低膀胱 出口的阻力 。既然無法經由藥物增加膀胱收縮力，就有學者想到經由藥物以降低尿道的阻力。 若男性病患同時患有前列腺肥大 ，則應給予甲型交感神經阻斷劑 （alpha blocker ）