《妇产科精品教学课件》妊娠肝内胆汁淤积症.pptVIP

妊娠肝内胆汁淤积症 温州市人民医院 温州市妇幼保健院 张红萍 一、定义：妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。 二.流行病学 地区性： 高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3~7% 低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8% 家族遗传因素： 据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。 季节性： 深秋及冬季发病率高 三. 病 因 胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运? 胆管膜载体排泌?胆小管 肠管 1.雌激素诱导ICP： a.胆管通透性增加， b.Na+-K + -ATP酶活性下降， 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。 c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。 2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。 3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。 四.临床表现 瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。 黄疸：发生率在文献中15-60%，国内吴味辛报告55.4%，戴钟英报告15%。 胆红素：文献中报道总胆30.78ummol/L,最高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,最高达85.5ummol/L 肝酶：Ikonen曾指出血清转氨酶是判断ICP的敏感指标，转氨酶上升2~10倍不等。 胆汁酸：Sjovall报道血清胆汁酸水平可较正常升高10~100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。 五.对母儿的危害 对母体的影响 由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，产后出血率可高达20% ? 对围产儿的影响： 围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35% 六.诊断标准及鉴别诊断： 1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别 七.处理 早期诊断：注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测 胎儿监护：胎动计数， 胎心电子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔穿刺 药物治疗 1.消胆胺 作用机制： a.为不吸收碱性聚苯乙烯，作为阴离子交换树脂在肠道内与胆酸紧密结合，形成不被吸收的复合体随粪便排出； b.阻断胆汁酸的肝肠循环，降低血中胆酸浓度。 用量： 4g Bid or Tid 能减轻瘙痒 降低胆红素，但对生化指标改善不大，停药后易复发 付作用：影响脂肪和脂溶性维生素吸收，增加脂肪痢的发生率并导致凝血酶原时间延长。 2.苯巴比妥 作用机制： a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力; b.加快胆小管排泄胆酸的速度; c.通过改变胆固醇7?-水解酶的活性以影响胆酸生成 d.镇静作用，减轻瘙痒