主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论.docVIP

主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论 患者男性，72岁，70kg，主诉：反复活动后胸闷、气促1年余。 现病史：1年余前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，偶伴咳嗽、咳痰，休息后可缓解，间断伴有黑矇症状，无晕厥。半年前就诊厦门大学附属第一医院查心脏彩超示：“主动脉瓣二叶瓣钙化并中度狭窄”，予药物治疗（具体不详）后，症状仍反复，上2楼即感胸闷、气促，遂就诊我院查心脏彩超示：“1.主动脉升部瘤样扩张，主动脉（中-重度）狭窄伴反流+；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流++~+++”，收入我院心外科。 既往史：15年前因“右眼底出血”于外院手术治疗（具体不详）。发现“高血压病”病史10余年，最高血压165/90mmHg，平素规律服用“安内真5mg qd”，血压控制在140/80mmHg左右。 入院诊断：1、风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄 心功能Ⅳ级 2、升主动脉扩张 3、高血压病2级（极高危） 4、右眼底出血术后。 术前检查： 血常规、肝肾功能、电解质、凝血大致正常。 胸片：1、双下肺渗出性病变伴双侧少量胸腔积液 2、心影增大，心胸比率0.55。 心电图：1、窦性心律 2、偶发室早 3、左心室肥大 4、ST段压低（V4—V6），T波低平、倒置（Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6）。 冠脉CTA：1、冠状动脉未见钙化灶 2、冠状动脉呈右优势型，各支冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。3、左心室增大，主动脉瓣增厚伴钙化。 心脏彩超：主动脉瓣环2.23cm、主动脉（升部）4.49cm、左房4.49cm、室间隔1.33cm、左室6.15cm、左室后壁1.25cm、右房（四腔观）3.64cm、右室（四腔观）3.73cm、左室舒张容积140ml、EF34%、主动脉瓣上血流速度356cm/s、最大压差51mmHg、平均压差30 mmHg、左室壁整体运动减弱。超声提示：1、主动脉升部增宽，主动脉（中-重度）狭窄、钙化伴反流+（二叶主动脉瓣畸形）；2.左房、左室扩大，二尖瓣反流+++；3、室间隔及左室壁增厚；4、左室壁整体运动减弱，左室收缩及舒张功能降低。 拟行手术：主动脉瓣生物瓣膜置换术+二尖瓣成形术（备升主动脉置换） 讨论问题： 该患者是否存在手术适应症？ 该手术麻醉关注点？是否需要术前用药，用药、剂量？ 本科作答： 外科医生把握手术适应症，认为患者经过术前利尿等调整后，症状有改善，且患者及家属态度积极，可予手术。 2、维持心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，保证心肌氧供。防止心率过快，保证心肌有效灌注压。若血压过低，首选去甲肾上腺素或去氧肾上腺素提高外周血管阻力。慎用正性肌力药及扩容。积极应用扩冠药物，如硝酸甘油。注意内环境稳定。 入室（08:30）：开放静脉通路，建立多功能心电监护，左桡动脉穿刺置管建立有创血压，BP：118/68mmHg、HR：105次/分、SPO2：98%。术前血气分析（08:53）如图1： 诱导（09:00）：咪唑2mg、丙泊酚10mg、万可松8mg、舒芬太尼50μg缓慢推注（过程约8分钟）。气管插管后BP：72/42mmHg、HR：80次/分，予泵入去甲肾上腺素0.03ug/kg.min、肾上腺素0.03 ug/kg.min维持循环稳定。泵入右美20ug/h、爱可松20mg/h维持麻醉深度，并予Ca 1.0g ivgtt、5%碳酸氢钠70ml ivgtt。（诱导后心率、血压如图2） 讨论问题： 诱导用药、用量是否合适，是否有改进地方？ 该患者诱导后血压下降，如何处理？ 静滴Ca、5%碳酸氢钠是否合适？ 泵入肾上腺素、去甲肾上腺素理由？ 本科作答： 5、诱导后血压下降，考虑术前血气低钙及心脏彩超未发现左室流出道梗阻，故将1.0g Ca加入500ml乐加静滴。患者诱导后出现较长时间低血压，为预防酸中毒，予5%碳酸氢钠1ml/kg静滴。 6、患者术前EF34%，左室收缩无力，诱导后出现低血压，予去甲肾上腺素提高外周血管阻力、肾上腺素增加心肌收缩力。 右侧锁骨下静脉置管后，09:37放置食道超声探头，患者出现心率、血压逐渐升高：HR 120次/分、BP 154/92 mmHg（如下图3）。予吸入七氟烷2%后，心率、血压恢复原先水平（如下图4），关吸入。 10:05消毒、铺巾，食道超声观察（影像1），患者出现膈肌活动、头部抖动，心率、血压升高，住院医师考虑麻醉较浅，予咪唑1mg、爱可松20mg、舒芬太尼50ug缓慢静推，患者出现血压、心率相继降低（如下图5）。 影像1（10:10食道超声图像） 注：超声仪上时间与实际相差21分钟 讨论问题： 心率、血压逐渐下降原因？ 怎么处理？ 立即呼唤上级医师，10:13患者心率降至78次/分、BP降至34/26 mmHg，并呈继续下降趋势，立即予胸外心脏按压、静推肾上腺素0.5mg，患者心率未恢复，再次静