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结肠癌根治手术的新观念：CME 古田县医院 黄宇翔 2013.9 * 结肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内每年有超过100万人被诊断为结肠癌，其中一半死于该疾病。我国结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，2005年全国结直肠癌的发病率为17.2/10万，死亡率为9.9/10万，死亡/发病比为57.5%。2010年，?虽然目前针对结肠癌采用多学科综合治疗已成为共识，并且在过去10年内化疗已被证实与术后生存率密切相关，然而，根治性手术仍是目前结直肠肿瘤最重要的治疗方案之一。而如何提高手术质量、降低局部复发与远处转移以及提高远期疗效，始终是人们关注的问题。 * 全结肠系膜切除（CME）概念的提出 * 直肠癌局部复发率高，早在20多年前，希尔德（Heald）提出了全直肠系膜切除（TME）的概念，在不行放疗的情况下，TME也能明显降低局部复发和显著提高生存率。据国外最新统计，TME手术将患者局部复发率由30%降至5%～8%，各期综合5年生存率由48%～50%提高到68%～74%，现已被认为是中低位直肠癌根治手术的金标准。结肠癌的疗效通常被认为较直肠癌好，但随着TME手术的推广，直肠癌与结肠癌疗效的差距在不断缩小，而结肠癌手术的研究进展不大，没有明显改善疗效。2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME的概念，他们回顾性分析了1978年至2002年间的1329例结肠癌根治手术，发现施行了CME手术的病例5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。 * TME阐述了根据胚胎解剖学平面将壁层筋膜与脏层筋膜锐性分离，然而这个平面不仅局限于直肠及其系膜，在左侧，其可延伸至乙状结肠及降结肠，在最终到胰腺后方之前包含了胰头十二指肠、盲肠、升结肠及系膜根部。与直肠相同，结肠的淋巴引流走行于动脉旁，因此结肠系膜如同信封一样被两层脏层筋膜所覆盖。CME概念的提出正是基于这个解剖学基础，它包括壁层筋膜与脏层筋膜间的锐性分离，同时避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损。此外，结肠血管的起始部必须被完整暴露并于根部结扎，以达到最大的淋巴结清扫范围，从而提高患者的生存率。 * CME手术的技巧与关键 * * 分离系膜?对于右半结肠肿瘤，要进入Toldt’s筋膜与肾前筋膜间的天然平面，暴露胰头，充分游离十二指肠（图1），侧方至结肠侧腹膜反折，上方至横结肠系膜根部（图2），在右侧输尿管及十二指肠附近分离时需特别谨慎防止损伤，最终锐性分离肠系膜两侧完整的脏层筋膜。对于左半结肠肿瘤，将降乙结肠的系膜完整地与覆盖于后腹膜的肾前脂肪、左侧输尿管及生殖血管分离，大网膜要从横结肠上剥离，并在胰腺边缘分离前后两叶结肠系膜。在这些过程中，结肠系膜应该如同行TME时的直肠系膜一样受到保护。 * 淋巴清扫?众所周知，结肠癌的淋巴转移第一站是肠旁淋巴结，沿血管向中央走行，转移范围一般不会超出第一站8?cm。 * * 肿瘤发生于右半结肠时需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结。但对于结肠肝曲的肿瘤还需离断胃网膜右动静脉、清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤10~15?cm的胃大弯侧胃网膜（图3，图4）。在某些结肠肝曲癌中，淋巴转移会达到结肠中动脉水平，此时，需要实行扩大右半结肠切除术，于根部结扎结肠中动静脉。 * 而对于左半结肠和脾曲的肿瘤，淋巴转移可达到胰尾下缘。横结肠的肿瘤主要淋巴引流分布于结肠中动脉旁，但也可能分布于回结肠动脉或左结肠动脉旁，因此，手术时需考虑清扫上述区域的淋巴结。 * 血管的高位结扎?右半结肠肿瘤行CME手术时需要高位结扎的血管包括起源于肠系膜上动脉处的回结肠动脉、右结肠动脉及其在结肠中动脉分叉处的右支。位于横结肠的肿瘤（包括肝曲、脾曲），需要行结肠中动静脉的高位结扎并考虑其变异情况。此外，根据淋巴引流的分布特点，当怀疑淋巴转移到胰头时，也可同时处理胃网膜右血管。 　　对于降结肠中上段的肿瘤，肠系膜下动脉的根部往往可以保留，但左结肠动脉需要在根部结扎并清扫相应范围的淋巴结。而对于降结肠中下段至乙状结肠的肿瘤，肠系膜下动静脉需在胰腺下方结扎。 * CME手术质量的评价 手术切除是治疗结肠癌的重要手段，而手术质量则是影响治疗效果的决定性因素，目前对结肠癌手术质量的评价尚缺乏共识。 * 2005年吉尤（Guillou）等提出依据切除结肠标本的病理学表现进行分级以评价手术质量：固有肌层面（差），结肠系膜内层面（良），结肠系膜层面（优）。韦斯特（West）等回顾性分析了399例结肠癌患者接受不同质量手术的预后情况，发现接受结肠系膜层面手术（CME）的患者总生存期显著长于其他手术质量组。因此，CME是一种最高质量级别的手术方式，更强调解剖层面的寻找、维持及淋巴清扫的彻底。 * 同时，West等也提出了他们的分级系