财团法人马偕纪念医院动物审查表.docVIP

送件前請檢查資料是否備齊 計畫書封面 計畫摘要 計畫主持人簽章 財團法人馬偕紀念醫院實驗動物照護及使用-Mail：____________聯絡電話：_____________ 實驗點：□ 科技部 □ 衛福部 □ 國家衛生研究院 □ _______________基金會 □ 馬偕紀念醫院 □ 其他：_________________________ 執行期限：_________年________月________日 至 _________年_________月__________日 請簡述本研究之目的： 請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）參考文獻： （三）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等， 並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： （五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗： 實驗所需動物相關資料： 動物別/品系(a) 量動物來源(b) 動物飼養場所c) 是否需要殖d) 範例：Rat / SD 300隻 樂斯科 Clean區/SPF區 註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 □有，________年 □無，由____________指導 2 □有，________年 □無，由____________指導 ◎??□ 由實驗動物中心專人負責 □ 若需特殊飼養，必須由申請實驗室人員負責，請填寫負責人姓名並說明其動物飼養之背景及經歷 十二、詳述動物實驗麻醉之方式： ◎如麻醉使用超過一種動物時，請自行複製下列表格並分別填寫每種動物所使用之藥品及劑量。 ◎如動物不需使用麻醉，請說明原因： ________________________________________________________________________________________ (1)麻醉前處理：禁食 □ 不需要 □ 需要，__________小時前 麻醉前給藥：□ 不需要 □需要 劑量(mg/kg) 給藥方式 Atropine □口服 □肌肉 □靜脈 □腹腔 □氣體 □皮下 其他： □口服 □肌肉 □靜脈 □腹腔 □氣體 □皮下 (2)使用麻醉藥名稱(可複選) 注射性麻醉藥 劑量(mg/kg) 給藥方式 □ Ketamine □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Xylazine(Rompun) □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Diazepam □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Tiletamine-Zolazepam (Telazol) □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Thiopental □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Chloral hydrate □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ Acepromazine □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 □ 其他： □肌肉 □靜脈 □腹腔 □皮下 吸入性麻醉藥 劑量(%) 預計給予麻醉時間 (分鐘) □ Isoflurane □ Desflurane □ Sevoflurane □ 其他： ※ Ether 因公共