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急诊病例范文大全 急诊病例范文大全篇一：急诊病历书写制度与规范 急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名） 三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 （5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名） 10、病情变化及进一步抢救的记录 四、急诊留观病历 （一）急诊留观病历的要求 急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。 （二）急诊留观病历的内容 1、生命体征趋势图 (转 载 于:wWw.HnnsCY.cOM :急诊病例范文大全)2、医嘱单 3、急诊留观记录及病程记录 4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等 5、护理记录单 （2）、急诊病历书写制度 （一）急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改 （二）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及 神志、睡孔、 心、肺、体征等。 6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 ． （三）急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记 录均要注明时间。 （四）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情 变化随时记录。 （五）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、 脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。 （六）因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。并在4小时内完成。 （七）死亡病历由急诊科统一保管。 (八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签 名，方可有效。签名要清楚，并签署全名。 2012.1修订 急诊病例范文大全篇二：急诊病历书写制度 邛崃同济医院急诊病历书写制度 一、急诊病历书写要求 1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。 2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄 不能写“成”。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。 1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和