慢性病档案规范管理办法_管理办法.docVIP

慢性病档案规范管理办法_管理办法 根据绩效考核中出现的问题，将慢病病例规范更加细化。 1． 要求每人的慢病病历必须真实，病人是确实存在的也能用电话联系上。 2． 对于血压、血糖达标的患者，可以每3个月写一次soap，每个月填写随访表。（每年4次soap+1次年度终结）高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmhg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80 mmhg以下，尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmhg以下。 糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/l，糖化血红蛋白＜6.5，血脂：tc＜4.5mmol/l tg＜1.5mmol/l hdl-c＞1.1mmol/l ldl-c＜2.6mmol/l。 3. 每次写soap时需同时做好慢病电脑入机工作，并在门诊登记本上做好登记，要求soap、电脑、门诊登记本时间一致。 4. soap书写要求： 首次病程时： 高血压：1、确定患者的血压分级。 2、对初诊患者进行危险度分层。 3、确定管理级别。 4、制定管理计划。 糖尿病：1、诊断正确、有管理计划。 每次随访时： 高血压每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 糖尿病每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。 年终总结时： 除上述要求，s中需写明病史，a为全年或半年的全面评价，p为全年的非药物治疗指导目标。 无论高血压、糖尿病，每次必需有中医诊断及指导内容。 5． 按要求完成生化化验结果，写在o中，并在全面评价中分析。 6． 糖尿病病人按糖尿病膳食规则，完成一份饮食处方。 7. 全面评价尽可能的个性化，分析患者近三个月以来的饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面的变化。 8. 个人考核时，每个月随机抽查每人2份病历，并根据互查要求打分，汇入个人评审。