肺栓塞肺结核支气管癌.pptVIP

咯血的诊断与治疗 卢水华 上海市公共卫生中心呼吸科 定义： 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。 确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。 咯血量的确定 目前没有统一的划分标准： 少量咯血：咯血量100 ml/24h以内； 中等量咯血:咯血量100ml～600 ml/24h; 大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或咯血量在600 ml/24h以上。 病因  咯血的病因繁多： 按解剖部位分：可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病引起。 按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。 病因 从发生频率高低来看,最常见的病因依次为: 支气管扩张、 肺结核、 肺癌、 肺脓肿等。 此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 咯血病人的处理 询问病史 体格检查 实验室检查及其他特殊检查 诊断 治 疗  病史询问 询问病史时应详细了解:???? 1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。???? 2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。 实验室检查 血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等)； 尿常规检查； 痰液检查(包括革兰染色及抗酸染色)； 细胞学检查； 查寄生虫卵； 痰普通培养及真菌培养等。 x射线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。 纤维支气管镜检查 找到出血部位； 明确病变性质； 局部止血治疗。 动脉造影  支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。 病理组织学检查 对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结，纤支镜活检组织，经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检查，可帮助病因诊断。 其他检查 超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。 诊断及鉴别诊断 应注意与呕血的鉴别 估计咯血量 初步确定出血部位 做出病因诊断 初步确定出血部位???? 可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。 病因诊断???? 综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。 (一)支气管疾病 支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等； 此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升; 间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。 约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)； 病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变； HRCT和支气管造影有助于明确诊断。 (一)支气管疾病 结核性支气管扩张 多见于右上叶后段及左上叶尖后段，一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。 (一)支气管疾病 下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能 ①反复血痰或小量咯血而x射线胸片正常； ②阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差； ③肺内无病变而痰查结核呈阳性； ④肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释； ⑤肺结核并发肺不张； ⑥可闻及喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。 纤支镜检查可以确诊。 支气管肺癌  多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。 其它： 慢性支气管炎 支气管结石 支气管良性瘤 临床上较少见；包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤，还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。 (二)肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺真菌病 肺寄生虫病 恶性肿瘤肺转移 肺血管病 肺囊肿 尘肺 肺结核 咯血是肺结核病人的常见症状，咯血量可多可少，多见于浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关，大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化，不易收缩止血。 肺脓肿 肺脓肿是由吸人性感染和血源性感染所引起的肺部化脓性炎症，在局部坏死、化脓的同时，肉芽组织包围成为脓肿。 临床上约半数病人伴有咯血。 急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓性痰，此时寒战、高热、胸痛等症状明显。 慢性肺脓肿由于急性