难治性感染抗菌治疗的病例分析-淮安第四人民医院.ppt

病例特点 成年女性，反复发热2月余； 病前有反复牙痛史， 予抗生素治疗发热能有效控制，但停药后体温反复； 体格体检发现有轻度贫血貌,主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期杂音Ⅱ级； 血及骨髓细菌培养阳性； 心超示先心，二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣轻中度狭窄（部分与赘生物有关） 根据Duke’s诊断标准，亚急性感染性心内膜炎（SBE）诊断成立 治疗 予头孢曲松及青霉素治疗后，体温逐渐恢复正常，3周后随防心超，赘生物有增大趋势，且患者伴有活动后气促 逐予心脏换瓣治疗 术后继续抗感染治疗6周，疗程结束后3天，行3次血细菌培养，结果均阴性，治愈出院 SBE的手术指征 难以控制的感染如感染金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、真菌等； 赘生物大，直径1CM或赘生物增大有脱落趋势； 有多次反复栓塞史； 病变累及主动脉瓣、有心功能不全者。 本病例病变累及主动脉瓣、赘生物大且有增大趋势、心功能受到影响，因此在感染活动间隙期予手术治疗。手术后有再次复发IE或人工瓣膜IE的风险，需继续抗感染治疗6周 3. 特殊患者感染的治疗 肝、肾功能不全患者难治性感染 免疫缺陷患者的感染 肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外 减 量 法 轻度肾功能损伤 2/3~1/2 中度 1/2~1/5 重度 1/5~1/10 肾功能减退程度参考化验指标 肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90~120 50~80 10~50 10 (ml/min) 血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 442 血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 21.4 血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 71.4 (mmol/l) 肾功能减退 注：新 旧系数换算如下： 血肌肝值×0.0113mg/dl 血尿素氮值×2.8mg/dl 血非蛋白氮×1.4mlg/dl 内生肌酐清除率 男 ＝ 140 —年龄 血肌酐 标准体重(kg) 72 × 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等） 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病 免疫缺陷 病原 补体缺乏症，丙球 体液免疫缺陷 具荚膜细菌（肺炎球菌、流 蛋白减低、多发性 感杆菌、脑膜炎球菌等） 骨髓