伍冀湘教授：术后腹腔粘连的诊治进展.docVIP

伍冀湘教授：术后来源: 中国医学前沿网 作者：伍冀湘单位：首都医科大学附属北京安贞医院普外科 入站时间：2009-10-15 10:41:00 腹部是人体最重要也最柔弱的区域，由上方的膈肌、中间的腹壁、下方的骨盆及盆底围成腹腔，将腹腔脏器容纳其中。腹壁分为后腹壁、前腹壁和侧腹壁。后腹壁由脊柱和强健的厚层肌肉组成，前腹壁由柔软的薄层腹肌组成，侧腹壁为厚层肌肉向前腹壁的过渡区域。由于膈肌不能抗拒压力的变化，因此随呼吸节律的变化，传导到腹腔，前腹壁也随呼吸节律一致起伏。正常腹腔里的内脏都有称为浆膜的腹膜包裹，和前后腹壁周围紧贴在一起。腹膜能分泌少量的润滑液，使得脏器间能相互滑动。腹腔手术后，局部创面会渗出纤维蛋白原的胶状液，它很快转变为纤维蛋白的凝结物，覆盖在受创的腹膜表面，起到修复保护作用。纤维蛋白具有较大的粘附性，会使得相互贴近的腹膜粘连在一起。如果手术创伤小，机体能很好地吸收这些纤维蛋白，不会遗留任何痕迹；如果手术创伤大，或腹腔内有残留的渗血，创面出现炎症反应等则会造成术后吸收不全，粘连将会持续存在。此时，成纤维细胞生长，进一步产生胶原纤维及新生血管，粘连变得致密坚韧，发展成激化性粘连，有些是片状，有些是条索状，形成永久性粘连。腹腔粘连的严重程度与每个人对腹膜或肠管浆膜的损伤反应的敏感性有关。有的病人在完全清洁且极细致的手术后仍可发生广泛的粘连，有的病例在严重的腹膜炎后却可以完全不发生粘连；有的病例初期有过较多的纤维性软性粘连，不久就能完全吸收，而另有一些病例不仅没有被吸收，反而成为持久性的纤维膜样或索带样粘连。粘连部位分为两种：切口下方粘连和手术野粘连。切口下方粘连又称壁层粘连，其程度分为无粘连、轻度粘连（仅有大网膜粘连，较局限、易分离）、重度粘连（大网膜粘连较广泛、不易分离或者有肠粘连者）。切口下粘连有肠管参与的均归为肠粘连，其余为大网膜粘连。手术野粘连又称为内脏粘连，程度可分为无粘连、轻度粘连（局限粘连或者容易分离的广泛粘连）、重度粘连（弥漫、广泛、致密粘连，分离困难）。由于腹腔粘连多见于小肠粘连，主要影响肠管的运动而产生症状，所以术后肠粘连是腹腔粘连更通俗的说法。腹腔粘连病人的症状可因粘连程度和部位而有所不同。轻者可无任何症状，或偶尔在进食后出现轻度腹痛腹胀；重者可经常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀及肛门停止排气排便。腹腔粘连形成后最大的危害，就是成为发生粘连性肠梗阻的病理基础。由于形成的纤维瘢痕组织系带，使得器官之间或器官与腹壁之间相互牵拉，导致肠道内容物的通过障碍，形成不全性或完全性肠梗阻。这是腹部手术后不可预测的问题，其发生率呈上升趋势，据报道占肠梗阻病例的32%～44%，死亡率高达8%～13%。因此本病的治疗仍是外科医师面临的巨大挑战，应引起外科医师的足够重视。有些腹腔粘连虽然未形成肠梗阻，但因器官之间或器官与腹壁之间相互牵拉，会出现慢性腹痛及其他消化系统症状。临床上经常遇见这样的患者：手术后长期反复发作腹痛或消化道不适，经过各种检查均未发现肠梗阻体征及引起腹痛的具体原因。此种情况会导致患者长期精神和躯体上的痛苦，也是临床需要解决的主要问题之一。粘连性肠梗阻的诊断并不困难，除了病史之外，还要依靠体征及辅助检查。在辅助检查中腹部X线检查仍是首选方法。粘连性肠梗阻患者的腹部X线检查可见多个液平面，显示腹腔内积液现象，并可见孤立，固定胀大的肠袢。除了腹部X线检查外，还可行腹部B超检查。B超是一种无创性检查，图像显示扩张积液的肠袢伴肠壁水肿是诊断肠梗阻的标准。有报道说B超诊断肠梗阻的敏感性达94%。在不同肠梗阻的鉴别诊断中，B超诊断麻痹性肠梗阻的敏感性为98%，机械性肠梗阻为92%，不完全性肠梗阻为89%，完全性肠梗阻为96%。在诊断中，最重要的是要判断是否有绞窄性肠梗阻。一般来说如出现以下情况应考虑有肠绞窄的可能：（1）起病急，腹痛发作急骤，腹痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。（2）呕吐物或排泄物为血性物。（3）病情发展迅速且进展快，患者有发热、脉细弱，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（4）腹肌紧张等腹膜刺激症状或叩诊有移动性浊音。（5）腹胀不对称，局部有固定压痛或明显压痛的不对称包块。（6）经非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹部X线片检查发现孤立、固定、胀大的肠袢，动态检查发现肠管扩张渐增大。（8）B超提示腹水、肠系膜水肿，肠壁增厚0.5 cm。（9）腹腔穿刺有血性红褐色液体。（10）血磷升高（肠坏死3 h后血磷将会增高）。对于无任何症状的术后腹腔粘连一般不需要治疗，如果出现临床症状，特别是明确有粘连性肠梗阻的患者应采取积极治疗。粘连性肠梗阻的保守治疗效果欠佳，传统的开腹手术虽能消除原粘连，但由于再粘连发生率较高，外科医生及患者均惧怕手术治疗。因此，粘连性肠梗阻一直是临床治疗上的一