生物试验安全审查申请表-大仁科技大学研究发展处.DOCVIP

大仁科技大學申請表 一、計畫名稱： 中文： 英文： 二、驗性質：教學研究 若為研究性質者，經費來源： 金額： 相關計畫編號： 三、計畫主持人： 單位： 職稱： 協同計畫主持人： 單位： 職稱： 四、主要協同研究員： 單位： 職稱 ： 五、執行期限：自 年 月 日起 至 年 月 日止 六、個人資料表（參考國科會之個人資料表） 八、驗方法： 基因重組實驗申請同意書 凡進行基因重組實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送本單位或相關生物實驗安全委員會覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物實驗安全委員會同意。 研究計畫名稱： 計畫主持人： 職稱： 電話及傳真： 執行機構、系所： 1、實驗內容： 是否進行基因重組之實驗？ ----------□是 是否進行微生物培養的實驗？ --------□是 是否進行基因轉殖之動物實驗？ ------□是 是否進行基因轉殖之植物實驗？ ------□是 是否為自交植物？ ------------------□是 2、重組基因來源、宿主之安全等級及名稱（參考附表） a.重組基因來源名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群，□動物，□植物 b.進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群 c.進行重組基因之細胞、植物或動物宿主名稱： 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備; □IVC設備; 其他﹝名稱﹞ b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱; □溫室; □農場; 其他﹝名稱﹞__________________________________ c.基因轉殖方法：□virus; □microinjection; □liposome; □gene gun; □ 4、進行本研究所需之安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 5、進行本研究之實驗室 其生物安全等級：□P1 □P2 □P2+ □P3 □P4 計畫主持人(申請人)簽名： 年 月 日 生物實驗安全委員會查覈欄 (以上基因重組實驗資料，由生物實驗安全委員會查覈人覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。) 本項基因重組實驗查覈結果：□同意進行 □不同意進行 附註意見(無者免填)： 生物實驗安全委員會負責人(或查覈人)簽名：___________________ 年 月 日 附表、病原微生物依其危險性為基礎之分類 （本表參考1999年5月版NIH Guidelines for research involving recombinant DNA molecules訂定，2003年5月編審委員再次討論增修） 甲、第一級危險群（Risk group 1 , RG1）微生物 　第一級危險群微生物與人類健康成人之疾病無關。例如不產生內孢子之Bacillus licheniformis, Escherichia coli-K12, adeno-associated virus第一型至第四型，及重組的不含潛在致癌基因產物或毒素之adeno-associated virus，且在無輔助病毒存在下進行培養。 Risk group 2 , RG2）微生物 　第二級危險群微生物在人類所引起的疾病很少是嚴重的，而且通常有預防及治療的方法。 　(一)細菌包括披衣菌 　　1.Acinetobacter baumannii（以前稱為Acinetoba