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博爱救心资助申请表-广西红十字会.docVIP

博爱救心资助申请表-广西红十字会.doc

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    编号广西红十字天使计划博爱救心基金心脏病资助申请表患者姓名性别出生日期年月日通信地址市县区联系人电话手机电子邮件申报日期年月日申报须知本申请表由广西红十字基金会制作解释权归广西红十字基金会救助对象为广西籍贫困家庭需手术治疗的先天性心脏病患者或风湿性心脏病患者每人仅救助一次同一病种在治疗效果基本相同情况下资助较低费用的方案资助标准患者能享受农村两病儿童医疗保障的救心基金资助其自费部分不超过住院总费用的最高限额为人民币叁仟元整患者享受的医疗保障补助比例不到住院总费用的则救心基金资助其自费部分不超过住

    编号： 广西红十字天使计划 “博爱救心”基金心脏病资助申请表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 市 县（区） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由广西红十字基金会制作，解释权归广西红十字基金会； 救助对象为广西籍贫困家庭需手术治疗的

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