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高血压患者的术前评估与准备 内一科 李文英 高血压病为常见的心血管疾病之一。90％以上高血压患者病因不明，称之为原发性高血压，或高血压病。而继发性高血压病因明确，其仅为原发疾病的表现之一，谓之症状性高血压。 1958—1991年，国内先后进行3次高血压病普查，其患病率分别为5．11％、7．73％、11．26％，平均每10年上升50％。1980、1991、1997年全国高血压病患病人数分别为5 000万、9 000万、1．1亿，目前每年以350万人的速度递增。因而此类患者行各类手术必将逐年呈大幅度上升趋势。 高血压病不仅发病率高，且围术期更易引起心、脑及其他器官严重并发症，并因此而致残甚至死亡。此类病人麻醉与手术危险性不仅取决于心血管本身的病变性质、程度及心功能状态，更重要的是与麻醉科与外科医生的技术水平直接相关。故对高血压病患者术前恰当地评估与充分准备显得更为重要。 1 高血压病术前诊断与治疗现状及其 对术前评估的影响 世界卫生组织／国际高血压联盟(WHO／ISH)于1999年2月发表《高血压治疗指南》,我国高血压防治指南起草委员会亦于同年10月发表《中国高血压防治指南》试行本，原则上采用美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告所提出的高血压定义与分类方法，即目前国内临床正在统一推广应用的高血压Ⅲ级分类法。 1级 SBP:140~159mmHg DBP:90~99mmHg 2级 SBP:160~179mmHg DBP:100~109mmHg 3级 SBP: ≥ 180mmHg DBP: ≥ 110mmHg 但此病在国内的知晓率仪25％ ，治疗率约12．5％ ，控制率为3％ ，远低于发达国家。此组数据与目前临床实际情况表明，以其他疾病住院，术前高血压病得到良好控制而行手术者的比例亦非常有限。尤其正常高限(收缩压130～139 mmHg，舒张压85～89 mmHg)与单纯性高收缩压性(收缩压≥140 mmHg，舒张压90 mmHg)高血压，由于患者无明显临床症状，而是以其他疾病就医，常容易漏诊，此类病人与未得到良好控制的高血压患者，麻醉科医生术前探访与评估若不细致，则易疏忽，术中与术后应急反应可使其血压异常升高，心血管致险事件的发生显著增多。 2 高血压病患者的术前病情评估 2．1 体能(functional capacity)评估 体能系指日常对体育锻炼、劳动强度、生活自理的耐受能力，或谓之生理适应性。能反映疾病的严重程度，亦系对手术与麻醉承受能力的衡量尺度。 Priebe将体能定义为相等代谢(metabolic equivalent，MET)水平，意即机体可为体力活动所提供的等量能量代谢。此概念在传统心功能、ASA等分级方法的基础上，将身体状况升华为体能与能量供需之间的对应关系。 体能从简单生活的自理到可从事洗碗碟、擦灰尘等轻微家庭劳动，为1～3个MET；能上台阶、小山坡或短距离跑步、拖地、移动重的家具或参加中等强度的体育活动，为4～9个MET：10个MET以上则可进行游泳、溜冰、篮球等大强度体育运动。 高血压病患者如7个MET，表明体能良好，围术期心血管致危事件发生率很低；4～7个MET为中等体能，具有一定的发生率：若体能不能满足4个以下MET的需要，则大幅度增加围术期心血管危险性，致危事件发生率高，治疗与围术期处理难度大。 2.2危险因素与程度与因素的评估: 根据血压水平，有无危险因素及器官损害，将高血压病患者分为低度、中度、高度与极高度危险4层。 用于分类的危险因素为：(1)有早发高血压病及并发症的家族史；(2)男性55岁，女性65岁；(3)高收缩压与舒张压调控效果不理想或未进行系统治疗；(4)吸烟史；(5)糖尿病病史；(6)血浆胆固醇6．5 mmol／L。 与危险程度分类相关的器官损害包括：(1)左室肥厚；(2)蛋白尿和(或)轻度血肌酐浓度升高；(3)动脉粥样斑块形成；(4)视网膜动脉狭窄。 危险程度分类及相关的临床并发症有：(1)缺血性中风、脑出血、一过性脑缺血发作等脑血管意外；(2)心肌梗死、心绞痛、冠状动脉重建术、心力衰竭等心血管疾病；(3)糖尿病肾病、肾功能衰竭；(4)夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病；(5)眼底出血或渗出、视乳头水肿。 4类危险程度为：(1)