学前个案综合评价表.DOC

特安B06 102.1版 零至六歲幼兒評估表 編號： 王天苗編 一. 基本資料： 幼兒姓名：______________________ 性別：□男 □女 評估日期：____ 年 ____ 月 ____ 日 就讀園所：______________________ 班別：___________ 出生日期：____ 年 ____ 月 ____ 日 慣用語言：□國語 □台語 □客語 □其他 _________ 實足年齡：________ 歲 ________ 月 慣 用 手：□右手 □左手 □皆可 （或矯正年齡：_____ 歲 _____ 月） 醫療診斷：□心臟病 □癲癇 □氣喘 □腦性麻痺 □自閉症 □弱視或全盲 □聽覺障礙 □其他 _________________________________________________________________________ 二. 個案評估人員： 特 教 老師：______________________________ 教 保 員：______________________________ 物理治療師：______________________________ 職能治療師：______________________________ 語言治療師：______________________________ 社 工 師：______________________________ 普通班教師：______________________________ 鑑 定 老師：______________________________ 三. 評量結果： (一)幼兒狀況 （√ –獨立完成，?–協助下完成，?–協助下仍不能完成） 領域 評估項目與結果 說明 感覺 視覺 (對視覺刺激有反應 (會注視眼前或周圍的人事物 (會轉頭看左右 (會追視人事物 (視力（(沒問題 (需進一步診斷 (有問題 ________________ ） 聽覺 (對聲音有反應 (會尋找聲源 (對熟悉的聲音有不同的反應 (對聲音敏感） 觸覺 (沒問題 (敏感度(過度敏感、低敏感 (強烈需求 (以物體 動作 粗動作 1.頸部控制(躺、趴、抱坐、移動 2.轉頭(躺、趴、抱坐 3.軀幹運動： (會翻身（方式 ____________________________________________） (可以腹部用力（仰臥起坐）(可以背部用力挺起(能維持坐姿（方式 ________________________________________） 4.上肢動作： (趴著時(手肘撐地、手掌撐地 (坐姿時，上肢可以協助撐地(爬行時，上肢可以用力往前 動作 粗動作 5.下肢動作： (躺著時(下肢有動作、雙腿會交互踢(直立時下肢可以承重、部份承重、完全承重(會爬行(貼地爬、離地爬 (可於協助軀幹控制下，下肢用力站起(能維持站姿（方式 ________________________________________） 6.整體運動能力： (會由躺到坐（方式 ________________________________________） (會由坐到站（方式 ________________________________________） (維持姿勢：坐姿 ________________，站姿____________________ (會獨自走：方式 ________________，步態 ___________________ (會由蹲到站 (會跨越障礙物 (會上下樓梯（方式 ________________________________________） (會跑 (會跳( 雙腳原地跳、向前跳、向後跳、由階梯跳下 (會單腳站(左/右) __________秒；單腳跳(左/右) __________下 (會攀爬 (會走平衡木 (會丟接球(滾球、丟球（過肩/不過肩）、接球（抱胸/離胸） (會騎三輪車 (在搖晃面或被推拉時，能保持身體平衡 (在高處，能不害怕