神经内科疾病护理常规修订[精品].doc

一 缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规 相关知识 缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 护理问题/关键点 1　躯体移动障碍　2　吞咽困难　3　交流障碍　4　颅内压增高　5　.脑疝　6　抑郁　7　肺部感染　8　消化道出血　9　尿路感染　10.　压疮　11　下肢深静脉血栓形成12　外伤坠床13　气切护理　14　经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理　15　教育需求 即刻评估早期识别脑卒中（FAST） 检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称 检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难 检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解 起病时间（time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间 即刻处理 根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。 吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。 开通静脉（健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针）。 根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。 暂时禁食，床头抬高30°。 如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：raPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急进行头颅CT检查，排除脑出血。 动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查及治疗术前准备（苯巴比妥针0.lg，阿托品针0.5mg），会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。 初始评估 生理状态 生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相差≥20mmHg，报告医生 GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况 腹部体征 大小便 皮肤情况 指测血糖水平 进食、营养状况 是否需要营养科会诊 能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况 活动能力 是否需要康复科会诊 有无跌倒/坠床的风险 实验室检查，CT或MRI结果 心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰 过去疾病、手术史，用药情况 出院计划 持续评估 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭 有无心律失常，特别是致命性心律失常 监测血压。发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理 血糖（空腹+三餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。血糖11.1mmol/l，需通知医生 注意有无面舌瘫及视物障碍 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果 有无精神、情感障碍 大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘 了解辅助检查结果：如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等 评估有无卒中高危因素：如高血压(HNT)、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症 关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要 日常生活自理能力评估 康复的介入及效果 干预措施 心理护理 对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。 饮食 吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。 中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。 一月后仍有吞咽困难，建