神经外科手册--11脊柱和脊髓[精品].doc

11. 脊柱和脊髓 腰背痛和神经根病变 关键点1 腰背痛是一种常见病，大约85%的病例不能明确具体诊断。 通过初步评估来发现提示严重疾病的危险信号，如果没有这些发现，影像学检查以及进一步的检查在出现腰背痛的最初4周内通常对诊断没有帮助。 解除不适的最好方法是使用非处方镇痛药和/或脊柱推拿按摩。 活动可能需要改变，但卧床超过4天时，害处就超过了益处，应该鼓励病人尽可能早地回到工作和他们的每天正常的活动中去。 即使不进行治疗，89-90%的腰背痛病人，其症状也会在1个月内改善。 无论接受手术与否，80%的坐骨神经痛病人最终会恢复。 腰背痛（LBP）很常见，是第二位常见的就诊原因2。LBP造成了大约15%的病假，在小于45岁的人群中是最常见的致残原因3。估计一生患病的机率约为60-90%，每年的发病率是5%。只有1%的病人有神经根症状，1-3%的病人有腰椎间盘突出。多数LBP的病人预后良好，不进行治疗或只进行轻微治疗，多数病人亦可出现好转。 定义/分类 神经根病 神经根功能障碍（症状和体征可能包括：神经根分布区的疼痛，皮肤感觉紊乱，神经根支配区的肌肉无力，相同肌肉的牵张反射减退） 机械性腰背痛 也称“肌肉骨骼”背痛（均为非专业性词语）。是最常见的腰背痛。可能是由于脊柱旁的肌肉和/或韧带劳损，从而刺激小关节面造成。不包括可辨认的解剖性病因，如肿瘤，椎间盘突出） 由于许多诊断名称相互不一致（如脊椎病、扭伤、劳损、肌肉骨骼性疼痛、肌筋膜疼痛等）。AHCPR（卫生保健政策和研究机构）小组1建议将急性腰背部疾病归为3类，详见表11-1，诊断依据为病史和体格检查（见腰背痛病人的最初评估）。进一步的评价、治疗以及甚至一些预后的信息，都可以以这种简单的分类为基础。其中一个主要的目的是发现提示潜在严重脊柱疾病或非脊柱疾病的危险信号（见下）。 表11-1 AHCPR背部疾病分类 临床分类 描述 潜在严重脊柱疾病 包括脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾症状（见正文） 坐骨神经痛 坐骨神经分布区的疼痛，通常是由于神经根的受累造成的 非特异性背部症状 主要出现于背部的症状，提示既不是由神经根受累，也不是由严重的潜在疾病引起的 鉴别诊断 鉴别诊断（见腰背痛，870页）包括脊髓病。多数情况下（=85%）可作出非特异性的诊断5。 吸烟与退化性疾病 一些流行病学研究提示：吸烟者与非吸烟者比较，背痛、坐骨神经痛以及脊髓退行性疾病的发生率要高6。吸烟可以延缓骨骼的愈合，增加脊柱融合后形成假关节的机率，特别是在腰段脊柱6。 背痛病人的初步评估 初步评估包括病史采集和体格检查，重点在于鉴别严重的潜在疾患，例如：骨折、肿瘤、感染以及马尾神经综合征。表现为腰背痛的严重疾患相对少见。 病史 在与患有潜在肿瘤和脊柱感染等严重疾病的病人鉴别时，以下信息是有帮助的。表11-2显示了敏感性和特异性。 1.年龄 2.肿瘤病史(特别是有转移倾向的恶性肿瘤,如:前列腺、乳腺、肾、甲状腺、肺) 3.不可解释的体重减轻 4.免疫抑制：因为类固醇、器官移植后药物治疗和HIV造成 5.长期使用类固醇 6.症状持续时间 7.对既往治疗的敏感性 8.休息时疼痛加重 9.皮肤感染病史：特别是疖肿 10.静脉吸毒病史 11.泌尿道或其它部位感染 12.膝以下放射痛 13.持续性下肢麻木或无力 14.有意义的外伤史。对一个年轻病人可能是：机动车事故、高处坠落病史或综合对后背的直接打击。对一个年老病人：轻微跌倒、提重物，甚至是严重的咳嗽都可能造成骨折，特别是骨质疏松症的病人。 15.马尾综合症的表现（见298页）： A.膀胱功能障碍(通常是尿储留或充盈性尿失禁)或大便失禁 B.马鞍区感觉缺失:见298页 C.单侧或双侧下肢无力或疼痛 16.心理或社会经济因素可能影响病人对症状的描述(见291页)，医生应该了解： A.工作状况 B.主要工作任务 C.教育水平 D.悬而未决的诉讼 E.工人的赔偿金或伤残问题 F.失败的既往治疗 G.财产滥用 H.抑郁症 表11-2腰背痛病人各种病史发现的敏感性和特异性 疾病 病史 敏感性 特异性 肿瘤 年龄≥50岁 0.77 0.71 既往肿瘤病史 0.31 0.98 不能解释的体重减轻 0.15 0.94 保守治疗1月后无改善 0.31 0.90 以上任一 1.00 0.60 疼痛时间1月 0.50 0.81 脊柱骨髓炎 静脉吸毒，尿路感染，或皮肤感染 0.40 无资料 压缩骨折 年龄≥50岁 0.84 0.61 年龄≥70岁 0.22 0.96 肿瘤 0.30 0.85 使用类固醇 0.06 0.995 腰椎间盘突出 坐骨神经痛 0.95 0.88 椎管狭窄 假性跛行 0.60 无资料 年龄≥50岁 0.90* 0.70