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基隆市106學年度第1學期學生鑑定資料表(智能障礙) □第一次提報□疑似生確認□轉換障別□轉銜階段□移除特教身份(可複選) 學生姓名 最近一次鑑定資料 （無則免填） 類 別 學生年級 文號 學生出生 年 月 日 心評老師/總字數 /共 字 請具下列文件之一(可複選) □有效期限之身心障礙證明 身心障礙手冊(類別)： ，障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 新制身心障礙證明(障礙類別): ，ICD診斷： □醫療診斷證明 (附在鑑定資料表後) 醫療診斷 證明 (具備以下任一項證明) □檢附 教學醫院等級醫院專科醫師開具的半年內醫療診斷證明 □檢附兒童發展聯合評估中心有效期內之評估報告 診斷結果 □智能障礙 □臨界智能障礙 □其他: 醫療院所 診斷時間 年 月 日 建議及 處方 建議: 醫師是否建議用藥：□否 □是（藥名：_____________、劑量：_____________） 目前學生服藥情形：□否 □是(□持續服藥中□斷斷續續，原因：____________） 學習表現資料 (第一次提報必填) 行為特徵檢核表 國民中小學學習 分測驗名稱 原始 分數 換算 PR值 切截點 (PR值) 結果 填寫者 與日期 注意與記憶（A） 83 □有學習行為問題 （至少一項≧切截分數） □沒有學習行為問題 （全部切截分數） 理解與表達（B） 81 知動協調 （C） 86 社會適應 （D） 80 情緒表現 （E） 87 全量表 83 目 前 學 業 成 就 最近的三次成績 學年 學期 第次成績考查 學年 學期 第次成績考查 學年 學期 第次成績考查 成績 科目 分數 名次 全班 人數 調整 分數 名次 全班 人數 調整 分數 名次 全班 人數 調整 國語文 數學 社會 自然 英語文 備註: 請填寫最接近的三次成績 *若有調整請註記調整方式 □內容難易度調整 □測驗時間調整 □分數比例調整 □其他 智能評估 魏氏兒童智力量表第四版 施測者：【 】施測日期：【 】 (必填或填寫兩年內的施測資料) 分測驗 分數 全量表 智商 FSIQ 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 類同 詞彙 理解 常識 圖形設計 圖畫概念 矩陣推理 圖畫補充 記憶廣度 數字序列 算術 符號替代 符號尋找 刪除動物 量表分數 總分 組合分數 百分等級 （95％） 信賴區間 托尼非語文智力測驗-再版TONI-3施測者：【 】施測日期：【 】 (視需要施測) 原始分數 百分等級 標準分數 施測過程中學生的反應與表現記錄  適應行為檢核表 (擇一必填) (修訂中華適應行為量表 評量項目 結果 居家 學校 社區 工作 施測者 與日期 生活自理 家事技能 溝通能力 實用知識 獨立自主 安全衛生 社區活動 消費技能 社會技能 休閒活動 動作發展 工作活動 社會 ∣ 工作 行 為 百分等級 原始分數 (文蘭適應行為量表 評量項目 結果 溝通 日常生活技巧 社會化 動作技巧 適應行為總量表 施測者 與日期 接受性 表達性 讀寫 個人 家庭 社區 人際關係 遊戲與休閒 技巧 應付進退 粗大動作 精細動作 原始分數 百分等級 標準九 總分 (社會適應表現檢核表 自我照顧 動作 溝通 社會情緒 學科學習 總量表 施測者 與日期 原始 分數 百分 等級 標準九 (學生適應調查表 教師版：□導師 □其他 填寫日期: 家長版：□父母 □其他 填寫日期: 教師版 標準分數 百分等級 家長版 標準分