放射诊疗许可申请表医疗机构盖章XXX医院申请日期XXXX年XX.docVIP

放射诊疗许可申请表 医疗机构(盖章)： XXX医院 申 请 日 期： XXXX年XX 月XX 日 福建省卫生计生委制 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、“新增放射工作人员数”在变更放射诊疗场所、诊疗设备、诊疗项目时需填写。 五、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 十、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。 十一、申请材料一式贰份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 XXX医院 负责人 XXX 地址 X市X区X路X号 邮编 XXXXXX 联系人 XXX 电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 机构总人数 XXX 放射工作人员数 XXX 新增放射工作 人员数 XXX 申请 类别: □√首次 □变更放射诊疗场所 □变更诊疗设备 □变更诊疗项目 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交 资料 □√（1）放射诊疗许可申请表 □√（2）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） □√（3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件） □√（4）放射诊疗设备清单 □√（5）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □（6）放射诊疗许可证正副本原件(变更放射诊疗场所、变更诊疗设备、变更诊疗项目时提供) 射线 装置 装置 名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在 场所 CT Lightspeed VCT 美国GE XXXX 700mA 140KV X楼一层CT室 后装治疗机 XHDR-18B 山东新华 XXXX 6A 220KV X楼一层放疗室 SPECT/CT Infinia VC Hawkeye 美国GE XXXX 140kv,2.5mA X楼一层 非密封型放射性同位素 核素 名称 用 途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 99mTc 医学诊断 XXX 74×1011 Bq 37×109 Bq XXX 工作场所级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素 核素 名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查机 构意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日 卫生计 生行政 部门审 批意见 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章)