江苏假肢和矫形器辅助器具生产装配企业资格认定.docVIP

江苏省假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请表 拟开办 企业名称 企业注册地址 企业生产地址 企业通讯地址 邮编 法定代表人 职务 学历 职称 专业 企业负责人 职务 学历 职称 专业 联 系 人 联系电话 传 真 企业性质 （注：企业性质指内资独资企业、股份联营企业、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业等） 隶属单位 企业法人登记代码 生产装配范围及品种 注册资本 万元 职工总数 人 假肢制作师执业资格人员数 矫形器制作师执业资格人员数 假肢装配工人员数 矫形器装配工人员数 设施用地及使用状况 场地所在地 提供方式 产权或使用权归属 使用年限 年 使用总面积 M2 接待室面积 M2 制作室面积 M2 假肢功能训练室面积 M2 企业意见 法定代表人签字： 年 月 日 企业签章： 年 月 日 备 注 注：本表一式两份。  行政许可申请材料真实性承诺书 江苏省民政厅： 本人保证递交的下列申请材料及其内容真实。 序号 材 料 名 称 原件或复印件 份 数 每份页数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 法定代表人签名： 日期： 年 月 日