2013-1-10扩张性心肌病的麻醉教学教案.ppt

?-Blockers Limit the donkey’s speed, thus saving energy 早期阶段 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括β-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展 针对病因和发病机理的治疗更为重要 中期阶段 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 β-受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每2~4周将剂量加倍，以达到静息心率不〈55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗 晚期阶段 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现 此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物3~5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2~5μg.kg-1.min-1，米力农50μg/kg负荷量，继以0.375~0.750μg.kg-1.min-1 药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案 2、非药物治疗 猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：① 纠正心衰；② 纠正低钾低镁；③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和β-受体阻滞剂；④ 避免药物因素毒副作用 心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期＞120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症 心室舒张期充盈时间减少1 + 收缩力下降 2 +二尖瓣反流增加2 +室间隔运动异常3 = 心输出量下降 1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. S?gaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730 Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD 心室失同步对心脏功能的影响 Cardiac Resynchronization Therapy Increase the donkey’s (heart) efficiency 3、外科治疗 左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗 心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭 二、针对心律失常的治疗 扩张性心肌病的患者，左室内径与心律失常的发生显著相关，随着患者心室内径的增加，心律失常的发生率也显著增加 针对心律失常的治疗 所有的患者都应当行心电图、24小时动态心电图检查 有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药，其中胺碘酮是一种相对安全有效的抗心律失常药 药物抑制无症状性室性心律失常并不能降低猝死率或改善远期生存率 针对心律失常的治疗 对于症状性心动过缓可能需要安装心脏起搏器 对于重度左室功能失代偿和（或）持续性室性心动过速的患者可考虑植入心脏自动转复除颤器 对于用ACEI类和β受体阻滞剂治疗的 重度非缺血性扩张性心肌病患者，植入心脏自动转复除颤器能显著降低心律失 常导致的猝死 三、抗凝治疗 由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝 如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换用华法令抗凝 所有心腔明显扩大伴射血分数减低、心功能四级、长期卧床、血栓栓塞病史、深静脉血栓形成、房颤患者和有症状性心衰患者都应口服抗凝剂 药物抗凝 栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口服阿司匹林75～100mg/天，预防附壁血栓形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间 麻醉处理 术中管理的要点在于： 避免应用容易导致心肌抑制的药物 调整心脏前负荷，维持血容量正常 防止增加心室后负荷 维持心律稳定 围术期抗凝治疗 一、避免心肌抑制 尽可能选择安全的麻醉方式，如椎管内麻醉和区域神经阻滞麻醉，因为椎管内麻醉和区域神经阻滞对心肌收缩力影响相对较小 全身麻醉诱导时应选用心血管抑制较小