医学--多发伤的紧急救治.pptVIP

（1）颅脑损伤 多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/3～3/4，休克发生率高达26%～68%，单纯颅脑损伤伴休克的占2%～3%。 伤后意识及瞳孔变化 伤后持续昏迷：脑挫裂伤可能 清醒后再昏迷：颅内血肿可能 伤后有昏迷后转为清醒：脑震荡成立 双侧瞳孔缩小：考虑中、延脑损伤 单侧瞳孔大：提示同侧硬膜下、外血肿 椎体束征存在：提示脑挫裂伤、颅内血肿 去大脑强直：脑干损伤 颅脑外伤的预后判断 意识障碍程度：GCS评分小于4分预后不良，大于8分预后良好。 颅内压：大于60mmHg（8KPa）预后不良，21～44mmHg（2.8～5.33KPa）预后中等，小于20mmHg（2.67KPa）预后良好。 损伤部位：脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90%，中、桥脑较前稍好，死亡率在90%左右，中脑部位的死亡率在60%左右。 颅内血肿范围：多发血肿、双侧血肿、脑内外血肿者，预后差。 （2）胸部损伤 多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4%～8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。 胸部损伤的诊断 1）症状与体征 ①胸部外伤史； ②胸痛：胸部挫伤、骨折； ③呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症； ④休克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量休克； ⑤心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂。 胸部损伤的诊断 2）体格检查 视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。 触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑是否有食道破裂可能。 叩诊、听诊：判断有无气胸、肺萎缩、血胸等。 胸部损伤的诊断 3）辅助检查 胸腔穿刺：用于血气胸的诊断。 胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，Ⅹ线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。 胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。 CT和超声：无创、敏感、正确、可动态观察。 （3）腹部损伤 多发伤中的腹部损伤发生率约占29%～63.9%。 腹部损伤的特点 ①闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为主。 ②伤情变化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重，死亡率高。 ③腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。 ④易遗漏腹内损伤脏器的诊断。 （4）骨盆骨折 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%～60%。 骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀斑、血肿、撕脱伤、阴道出血常伴盆腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等。 诊断依靠Ⅹ线检查。 （5）四肢骨折 多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60%～90%。 四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等。 Ⅹ线检查可明确诊断。 及时的骨折固定、伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管神经损伤。 （6）泌尿系统损伤 泌尿系统损伤 骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%～80%。 血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿。 腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征。 在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征。 尿道口见血迹可推断有尿道损伤。 4 多发伤诊断时易犯错误 为表面现象所迷惑 伤情互相影响不利于正确诊断 不当的辅助检查加重病情 检查与急救关系处理不当失去抢救时间 对创伤早期并发症注意不够 八.多发伤治疗的几点讨论 创伤性休克的液体复苏 脊髓损伤的早期激素使用 严重多发伤的手术治疗问题 （一）创伤性休克的液体复苏 1 .目的： 恢复有效循环血容量，改善微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为重要器官及组织充分供氧创造必要的条件。 休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债平衡为目标。 血乳酸是判断休克的客观指标，当血乳酸≥2mmol/L，它反映病人仍然有低灌注和严重休克存在。 2 复苏液体的种类及选择 平衡盐液：首选，具有扩张细胞外液、降低血粘滞度、改善微循环、预防和纠正酸中毒的功能。补液速度要求两通道尽可能快的在30分钟内输入平衡盐液20～40ml/ kg或1000～1500ml。 生理盐水：次选。与平衡盐液具有相同的功能，但是应该注意的是大量输注、容易导致高氯酸中毒（尤其肾功衰患者）。 复苏液体的种类及选择 高渗盐液：可以维持