附录陕西卫生计生委.DOCVIP

附录2 放射诊疗许可延续申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。 2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。 3.凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√ 。 4.射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 6.“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。 申请单位应提交的资料 1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件) 共 页 2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表 共 页 3.大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 共 页 4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 共 页 5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共 页 放射诊疗许可延续申请表 医疗机构名称 经济类型 地 址 邮 编 组织机构代码 联系人 电 话 法定代表人 身份证号码 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 射线装置 装置 名称 型 号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放 射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 注：填写不完的可另附表格。 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：体检日期体检结果防护知识培训 注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发（换）证年份]第***号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。 2.“第 号”为三位数，不足的在有效数字前面补”0,如001”。