医疗保险制度国际比较六章 课件.pptVIP

（三）社会医疗保险 通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。患者在就医时，需要自付一定的医疗费用。 （1）基本目标：为公民提供基本医 疗保障，保证公民在遭遇疾病需要特别支出的情况下得到一定的经济补偿。 （2）代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。 （3）典型国家介绍——德国： 一、社会医疗保险制度的形成和发展 奥托?冯?俾斯麦 （Otto von Bismarck） “铁血宰相” 1881年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于1883年正式颁布了《疾病保险法》。这是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。 主要特征： （1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。 （2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。 （3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡” （4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。 （5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 （6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者 二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）  义务参保人 自愿参保人 连带参保人 法定医疗保险 私人医疗保险 享受政府医疗补贴的就业者 月税前收入高于法定义务标准的雇员 其他保障体系 工伤事故保险 法定护理保险 月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等 投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等 养老保险等 △法定医疗保险——覆盖90％的人群（7200万）雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属,453家法定自治组织经办，购买医疗服务 △私人计划——覆盖10％的人群（540万） 法定医疗保险的内容： （1）疾病的预防和疾病的早期诊断； （2）疾病的治疗； （3）病愈后的身体康复； （4）生病期间的护理； （5）丧葬待遇； （6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； （7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴。 三、医疗保险的组织和筹资 （一）组织结构 德国医疗保险机构 德国政府部门 （独立于政府机构） 监督、 宏观调控 七大社会医疗保险公司300多家企业公司　　医疗保险互助组织 联邦政府州政府　地区政府 普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司 （二）德国医疗保险筹资 资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 单位和个人各50% 13.5%左右 四、医疗服务提供与管理 （一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生行政机构 州以下市县卫生局 州卫生部 联邦青年、家庭事务及卫生部 联邦劳动及社会事务部 联邦内务部 联邦研究及技术部 保健协商组织 （二）德国医院系统 五、医疗保险费用的支付 （一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。 雇员 雇主 政府 健康基金 医院 门诊医生 开业医师协会 医保机构 合同 合同 （二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 3.供养亲属医疗补助 六、社会医疗保险模式的作用和局限 德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。 不难但有点贵 德国医疗改革 1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和