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临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必要 肠外营养的概念和发展史 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）， 现统称为肠外营养（parenteral nutrition，PN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。 1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等首次制成脂肪乳剂，1967年美国费城医学院附属医院外科Stanley Dudrick首先通过中心静脉行营养支持，发明了通过中心静脉给机体提供高浓度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途径。 胃肠外营养（PN） 肠外营养的适应征 营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠功能 或胃肠功能低下的患者 胃肠外营养（PN） 能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。 胃肠外营养（PN） 脂肪乳注射液 氨基酸注射液 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素 胃肠外营养（PN） 脂肪乳注射液 长链脂肪乳：力邦英特 中长链脂肪乳：卡路、力能（MCT/LCT） 脂肪乳注射液适应症 适应症: 为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。 氨基酸注射液 用法用量 用法与用量： 成人：根据病人的需要，每24小时可输注500~1000ml。 不良反应 极个别病人可能会出现恶心、面部潮红、多汗。同所有高渗溶液一样，从周围静脉输注有可能会导致血栓性静脉炎。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。 禁忌症 肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用 TPN的应用准则美国肠内肠外营养协会理事会（A.S.P.E．N.）1986年 TPN作为常规治疗的一部分 病人不能从胃肠道吸收营养 大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。 中度／重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良 重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者 TPN对治疗有益 1．大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。 2．中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。 3．肠外瘘. 4．肠道炎性疾病。 5．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。 6．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7－l0天给予TPN。 7．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。 8．炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。 应用TPN价值不大的情况 1．轻度应激／创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以 内能恢复的病人。＜2O%的烧伤；轻度急性胰腺 炎；轻度软组织损伤。 2．手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 3．已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移 又无治疗方法。 TPN不宜应用 必须脂肪酸缺乏症 患者生长停止，体重减轻，皮肤干燥、脱屑或肥厚，脱发，生殖机能低下，创伤愈合迟缓，出现溶血性贫血，容易发生肺部感染等 肠外肠内营养临床指南结论 截至2006年，目前已有的随机对照研究均未报告使用中长链脂肪乳与长链脂肪乳对患者临床结局是否有影响，所有此类研究的有效性度量均采用替代指标。（P23） 谷氨酰胺---条件必须氨基酸 莱美活力的质量标准比较 常用TPN配方表 全营养混合液配制步骤 适合容量限制的病人 (可配置成高浓度) 加速改善氮平衡 (节约内源性氮源) 减少机体水钠储留 （保护血管内皮，降低血管内皮通透性） 谢谢 提高机体免疫力： 肿瘤科、放疗科、消化内科、 降低临床感染率： 肿瘤科、放疗科、血液科、烧伤科、外科/ICU 改善氮平衡：