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附表1 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 福建省卫生计生委制 填 写 说 明 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗 后装治疗□ 深部X射线机治疗 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断 提交 资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》、《辐射安全许可证》或批件 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别(个数) ( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查机构意见 经办人(签章) (盖章) 月 日 卫生计生行政部门审批意见 经办人(签章) (盖章) 月 日 发放许可证日期及编号 日期： 年 月 日 （ ）卫放证字( )第 号 (地区简称)(年度)第