手足口病诊疗指南2012.8 课件.ppt

常用脱水药物包括： 1.高渗脱水剂： （1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。 （2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。 2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。 （四）血管活性药物使用 儿童严重高血压定义 年龄 血压 7天 8-30天 2岁 3-5岁 收缩压(mmHg) 106 110 118 118 舒张压(mmHg) 82 84 1．第3期： 此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上， 可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min）， 或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。 血管活性药物使用 2．第4期： 治疗同第3期。 如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。 可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、 多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、 肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、 去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 血管活性药物使用 以上药物无效者，可试用 左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，而后以0.1μg /kg·min维持）、 血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg?/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。 血管活性药物使用 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用 在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。 从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。 静脉丙种球蛋白（IVIG）应用 基于文献报道和多数临床专家经验， 第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用， 建议应用指征为： 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹； 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）； 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。 可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 静脉丙种球蛋白（IVIG）应用 目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。 （六）糖皮质激素应用。 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。 可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d）， 氢化可的松3-5 mg/（kg·d）， 地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。 病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （七）抗病毒药物应用。 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。 利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用， 用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。 （八）机械通气应用。 1．机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。 机械通气指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变； （2）气道分泌物呈淡红色或血性； （3）短期内肺部出现湿性啰音； （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； （5）脉搏容积血氧饱和度（