缺血性卒中诊治三重奏新 课件.ppt

* 此外，临床上我们还会遇到这样的情况，一个脑梗死患者，用着阿司匹林期间又发生了梗死，我们下一步应该怎么用药？阿司匹林加量？还是换用其他抗血小板药？但如果我们不知道病因是很难确切回答这个问题的，因为如果是房颤导致的心源性梗死，最佳的药物治疗是抗凝治疗而不是抗血小板治疗。 * 举例1，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过问诊及检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②华法林抗凝治疗，而不首选抗血小板药物。现在我们回到本文一开始那个医生的提问“病人用着阿司匹林的过程又发生梗死，应该把阿司匹林加量还是换用其他抗血小板药呢？”，其实我们首先要知道他发生脑梗死的病因是什么，如果这个病人卒中的病因是房颤，那么任何抗血小板药物都不如华法林抗凝更好，因此，如果仅仅在药物层面讨论哪个药物更好是很难讨论出个所以然的。 * 举例2，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断确定为小动脉闭塞。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林；③标准他汀，LDL100mg/dl。强调：不首选抗凝，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林，长期使用。 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 少见原因引起的颅内静脉窦血栓形成课件突发心跳呼吸骤停抢救应急演练课件小学英语教学法英语教学原则阻滞剂在减低非心脏手术 缺血性卒中诊治三重奏 危险因素、病因和发病机制 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 不可改变的危险因素：种族、年龄、性别、遗传因素 传统血管危险因素： 糖尿病 高血压 高胆固醇血症等 其他危险因素 代谢综合征 高型半胱氨酸血症 炎症反应 危险因素 CISS中国缺血性卒中亚型 CISS第三稿 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 栓塞性梗死 脑栓塞 或 心源性 栓塞 动脉源性 栓塞 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 ------ 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 低灌注梗死 心源性 低灌注 动脉源性 低灌注 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 ------ 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 不是！ 是什么？ 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 需要这么复杂吗？ 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 穿支动脉 疾病 其他病因 病因不明 不同的病因，防治措施不同 大动脉粥样硬化 的非药物治疗 心源性栓塞 的抗栓治疗 非心源性梗死 的抗栓治疗 其他特殊 情况 2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 反问： 这个病人的病因是什么？ 如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中， 就应该抗凝而不是抗血小板 不首选抗血小板治疗 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：华法林 控制危险因素：降压、他汀 ① ② 不首选抗凝 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 缺血性卒中 高血压、高血脂 穿支动脉 疾病 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 ① ② 标准他汀：LDL100mg/