认识无需治疗的心律失常 课件.pptVIP

认识无需治疗的心律失常 心律失常的发生率常常众说不一。事实上，无论是否将窦性心律失常计算在内，心律失常发生率均为100%。这意味着心律失常人人有之，只是在发生年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状等方面存在差异。 有学者连续7天用动态心电图对一般人群进行筛查后发现，70%~75%的受检者被记录到室性早搏（室早），若将7天记录到的房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心房颤动（房颤）等均进行统计，7天心律失常的发生率则更高。发生率如此之高的心律失常都需要治疗吗？回答是否定的。 以下将阐述无需治疗的心律失常 治疗决择 要素四则 　临床上决定心律失常是否需要治疗的前提是，客观评估心律失常对人体危害的轻重缓急。评估要素有四则，四者可独立作用，也可相互叠加。 1 心率快慢 心率快慢 心脏的功能在于保障足够的心输出量以满足机体代谢需求，心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率与心输出量的关系更密切。心率过快或过慢均会明显影响血流动力学，从而危害机体。当心功能正常时，心率在40~160 bpm的范围内均能满足机体基础代谢的需求，而心率＜50 bpm或＞160 bpm会导致明显的血流动力学紊乱及临床症状。 此外，评价心率时还应注意两点。① 除外即时心率，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电图记录的只为1~2分钟的即时心率，动态心电图却能提供24小时的平均心率，其与即时心率同样甚至更重要；②心率对心血管事件的影响呈U形曲线：心率过快或过慢均会增高心血管事件发生率，在中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，心血管事件增加的两个拐点分别为85 bpm和50 bpm（图中箭头指示处），这些因素对于决定心律失常是否需要治疗具有十分重要的价值。 心率与心脏不良事件发生率U形曲线 2 持续时间 持续时间 心律失常的持续时间是评价其危害程度的又一重要指标，表明心律失常对机体的危害可随持续时间延长而累积。如一般的窦性心动过速（窦速）除引发心悸外，几乎对机体无更多损害，属于良性心律失常。然而，非良性窦速的平均心率更高，可持续发作多年而不中断，最终导致心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 3 房室分离 房室分离 心律失常发生时能保持房室同步或发生房室分离，两者的临床意义和影响截然不同。当心律失常发生房室分离时，其危害明显大于保持房室同步的心律失常，因为后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对保存较好。 4 是否伴有心脏病 是否伴有心脏病 同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生明显不同的影响，因为心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，却相互关联，进而产生叠加作用。 两类不治 机制有别 无需治疗的心律失常按照原因不同，可分成以下两种类型。 1 存在的心律失常对人体危害小 存在的心律失常对人体危害小 这种类型的心律失常有以下特点：①发作次数少，可间歇数年发生一次（如偶发性房颤）；②持续时间短，每次发作仅持续数秒或数分钟便恢复正常（如短阵房速）；③持续存在但对血流动力学影响小，即心律失常持续存在数年、甚至数十年，但不对心脏形态与功能（如长期存在的室早）产生任何影响。 2 存在不可逆的形态或功能损害 存在不可逆的形态或功能损害 心律失常可分成自律性异常（包括触发机制）和传导异常两种，前者多为功能性改变，多数属于可逆病变，治疗后可好转；后者造成的病理性、退行性损伤多为固定而不可逆性，进一步治疗已失去更多意义。这种类型的心律失常包括房内阻滞，房间阻滞，左、右束支阻滞和一度房室阻滞等。 无需治疗的心律失常种类繁多，临床疾病谱广泛，以下表中归纳了多数常见类型，并指出了治疗要点。 置若罔闻 并非提倡  多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若罔闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心律失常对于部分患者可能需要治疗，也可能不断进展为需要治疗的类型。 个体反应差异 不同患者对同种心律失常可能存在明显的个体反应差异，如每天发生5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，少数每天发生2~3万次室早的患者却在数年后发展为心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。 累积效应 部分心律失常对机体的危害有累积效应，随着发病时间的延长，可从对机体无影响到产生明显影响。 病情进展 部分心律失常可能不断进展，如二度Ⅰ型房室阻滞在数年后可能发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞，甚至完全性房室阻滞，此时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，相反应对其予以充分重视、关心及密切监测。 定期（建议每年一次）进行动态心电图和超声心动图检查是监测心律失常的最佳方法，前者能评估心律失常有无进展与变化，后者能评估心律失常对心脏形态与功能有无进一步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能下降，除外其他影响因素后，应予以患者心律失常性心肌病的诊断，并积极予以相应治疗