2015年DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE演示教学.ppt

2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南解读 概述 该指南主要有以下改变： Plan ABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变 强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败 单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插管问题 反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要 强调了第二代声门上气道工具的使用 明确了气道操作的次数上限 推荐可视化替代盲插 首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想” 推荐环甲膜切开用刀不用针 判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关 强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用 2004 2004 人的因素 提高非临床技能： 领导力— Leadership 团队协作—Teamwork 沟通—Communication 对各自角色的明确和共识—Consensus 模型及模拟人训练—Simulation 麻醉医生与麻醉助理的沟通 麻醉医生与患者的沟通 PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency) 环境、技术、心理及生理的影响 术前评估及计划 术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难 困难气道评估并不完全可靠 麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查的sign in 阶段与团队简要讨论 评估误吸风险 禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置胃管 快速顺序诱导 使用带套囊气管导管 肌松药（suxamethonium、rocuronium） 司可林诱发的肌束震颤可增加呼吸暂停阶段的氧耗量，可能与气道阻塞的发生有相关性 Rocuronium 1.2mg/kg，起效时间及插管条件与司可林相当，但需备有能快速拮抗其肌松效应的药物Sugammadex Sugammadex 拮抗的正确剂量16mg/kg，不一定保证气道能马上开放或自主呼吸马上恢复 RSI: 预氧合—阿片（非产科）—Propofol— 肌松 快速顺序诱导 环状软骨按压 实施环状软骨按压后轻柔地面罩辅助通气 患者清醒时施予10N的压力，意识消失后施予30N 手法正确可改善喉镜的视野暴露 手法不正确会使面罩通气、喉镜插管及SAD的放置更加困难 喉镜及吸引器就位的前提下，如初次喉镜插管困难，应解除环状软骨按压 但返流发生时，应立即实施环状软骨按压 Plan A 面罩通气和气管插管 尽可能保证首次插管成功 如首次插管失败，则尽可能减少喉镜插管的次数和时间 应在诱导前将体位调整至最佳 预氧合 充分的肌松利于面罩通气和插管 插管次数增多成功机率递减 反复地插管会降低之后SAD的效果 插管尝试次数上限为3次，更高年资的医生可尝试第4次 插管尝试均失败后需公开宣布失败，转Plan B Plan A 面罩通气和气管插管 体位 正确的体位可最大限度提高喉镜暴露及插管成功的机率 普通患者——嗅探位 肥胖患者——斜坡位 外耳道水平胸骨上切迹 Plan A 面罩通气和气管插管 预氧合和窒息氧合技术 麻醉诱导前常规预氧合 预氧合——100%氧，维持有效的面罩密闭通气，至呼气末氧含量达87%-90% 无减饱和的窒息阶段——呼吸暂停开始至毛细血管氧饱和度≤90% 呼吸空气1～2分钟，预氧合后可达8分钟 在肥胖患者，20～25度平视头高位，持续气道正压通气，可延长耐缺氧时间 鼻导管吸氧15L/min也可达预氧合效果，清醒患者不舒适 高危患者推荐鼻导管吸氧联合面罩吸氧的窒息氧合技术 Plan A 面罩通气和气管插管 诱导药物的选择 根据患者具体临床情况 Propofol 在反复尝试插管时需确保麻醉深度，预防术中知晓 肌松药 如插管困难，在下次插管前需确保肌松完全 肌松可消除喉反射、增加胸部顺应性、利于面罩通气 在气道管理过程中，遇到困难时均需确保肌松完全 罗库溴铵与Sugammadex Plan A 面罩通气和气管插管 面罩通气 麻醉诱导后尽快100%氧面罩辅助通气 如遇困难——调整体位至最佳（嗅探位），提下巴或推下颌，使用口/鼻咽通气道，双人面罩技术 不充分的麻醉和肌松会增加通气困难 喉镜的选择 首选最熟悉最易成功的方法 推荐首选可视喉镜（经过培训） 纤支镜，可视光棒等（经验丰富者） 依麻醉者的经验和培训经历来选择首选和备选的喉镜 Plan A 面罩通气和气管插管 喉镜检查 喉镜置入口腔内即算一次喉镜检查（an attempt） 反复地喉镜检查及放置气道工具与不良结局相关，增加演变为CICO的风险 任何年资的麻醉医生遇到喉镜检查困难均应尽早呼叫帮助 如果插管困难，不推荐无改变的重复操作 应做相应调整，如体位、导管及镜片、引导装置或管芯、肌松深度及人员 严格限制插管次数，最多3次，更高年资的医生可尝试第4次 Plan A