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产科重症感染 兰州大学第一医院妇产科 滕菲 内容摘要 产科感染的分类 病因及发病机制 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗原则 内容摘要 1、产科感染的分类 产科感染的分类 感染：以机体对病原微生物的炎症反应为特点的微生物现象或病原微生物侵入正常无菌组织。 产科感染的分类 内容摘要 2、产科感染的特点 产科感染的特点 产科感染中，绝大多是妊娠相关感染，非妊娠相关感染中，肺炎和泌尿系感染占大多数。 产科患者因妊娠和产后各种解剖、生理、生化改变，易发生重症感染。 发生重症感染时临床变化较为复杂，病情重，病情变化快。 产科感染诱发的脓毒症和多器官功能障碍已成为产科危重患者重要死亡原因之一。其中脓毒症是全球孕妇死亡的前五位原因之一。 重症感染是指在感染的基础上合并急性器官功能不全。 病因及发病机制 重症感染的发生机制 既往观点 血行播散是重症感染的原因 病原微生物是感染发展的基础 目前观点 全身炎症反应综合征SIRS 代偿性抗炎反应综合征CARS 病因及发病机制 菌血症：指细菌在血液中生长，菌血症本身并不是感染的特异性诊断。 脓毒症：明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后无法逆转。 病因及发病机制 内容摘要 4、病理生理特点 病理生理 正常妊娠时的生理特点： 高动力循环（高心搏出量、全身血管阻力降低） 心动过速 呼吸频率增加 高凝状态 胆汁淤积易感性增加 病理生理 重症感染时的生理特点： 1）心血管系统：高动力循环——冷休克 2）呼吸系统：肺功能变化，急性肺损伤——ARDS 3）凝血系统：DIC 4）肾脏：急性肾功能损伤 5）消化道：黏膜损害、溃疡 6）肝功能异常 7）代谢紊乱：血糖升高 8）免疫系统：免疫抑制状态 9）胎儿：缺氧、流产、早产、死胎、脑瘫 内容摘要 5、重症感染的诊断 诊断 重症感染起病时临床表现缺乏特异性的临床症状及体征，使得早期诊断困难， 不能仅仅依靠临床表现，而需要更多的辅助检查手段。 诊断 诊断 器官功能不全的诊断标准 诊断 感染的诊断需要结合临床及微生物检查结果 获取病原学结果是诊断感染的重要依据 血、尿液、痰、导管尖端、疑似感染部位 细菌涂片、细菌培养 并非在痰、血液、尿等标本中检测出病原微生物即可诊断感染，不同部位的感染需要在相应的标本中达到一定的细菌载量（诊断导管相关感染时） 诊断 诊断 建议初始的24小时内连送2-3次血培养！ 诊断 约1/3临床诊断感染的患者不能获得病原学结果 并且获得病原学结果需要一定时间 因此需要更多的标志物辅助诊断治疗 诊断 既往常用指标： 白细胞计数及中性粒细胞百分比、血沉、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP积分）等指标。 目前常用生物学指标包括： 炎症因子 CPR 降钙素原 乳酸 前肾上腺髓质素 细胞表面标志物及可溶性受体 血管紧张素 诊断 辅助检查 优点 缺点 血常规(白细胞计数及中性粒细胞百分比) 可反映细菌感染的情况 手术创伤等应激情况下也会升高，并且感染早期不能及时反应实际情况 血沉 非特异性指标 血培养 在感染患者中应用普遍 只有在大量细菌进入血液时才能得到阳性结果，且出报告时间较长，导致其临床判断感染及实施治疗的延后 CRP 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 炎症过程发生12小时后才能检测到CRP，其对细菌感染诊断性较差 降钙素原 细菌感染时敏感度特异度高，用于指导抗生素使用 免疫治疗、移植物抗宿主病、大手术后患者受限 内容摘要 6、重症感染的防治原则 防治原则 重症感染的治疗——一旦明确，立即治疗！ 早期积极有效的抗感染治疗 早期目标性的血流动力学管理 免疫和内分泌调理 器官支持治疗 终止妊娠：感染易导致胎儿缺氧， 胎儿有存活力者建议行胎儿监测， 对有指征者及时终止妊娠， 但尚未证实终止妊娠可提高孕妇生理功能及预后。 防治原则 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗 感染 建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查 在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养和其他特殊培养 应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行早期诊断 一旦确诊，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 初始抗菌药物采用覆盖所有可能致病菌且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 一旦有病原学证据应考虑降阶梯治疗策略 建议应用低水平的降钙素作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段 抗菌药物的疗程一般为7-10天 流感病毒引起