严重感染病人抗生素治疗策略.pptVIP

院内获得性肺炎和严重脓毒血的高死亡率 医院内最常见严重的感染是 医院内获得性肺炎 严重脓毒血, 包括由真菌引起 医院内获得性肺炎和严重脓毒血与高死亡率相关 严重感染的处理 建立感染的诊断 重要身体功能的重建或维持 氧合作用/通气功能 系统循环 肾脏和肝脏功能 凝血状态 着重于微生物学 设计抗生素经验治疗 结合微生物学结果 严重感染抗生素治疗策略的演变 升阶梯治疗策略 以窄谱抗生素作起始治疗 对无应答病人采用升阶梯治疗，使用广谱抗生素治疗 原因 耐药菌株的选择 费用控制 结果 抗生素保留使用, 主要是广谱抗生素, 如. 亚胺培南 接受恰当起始治疗的病人死亡率显著降低 医院内感染中不恰当抗生素治疗的百分比 恰当治疗的定义 定义恰当治疗的考虑因素:1,2,3 策略 起始恰当的抗生素治疗 广谱抗生素 药代动力学/药效学 选择/诱导耐药的可能性 穿透力 剂量/ 时机 毒性 降阶梯/调整起始抗生素治疗方案 微生物学 疗程 药代动力学/药效学 根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类 浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。 浓度依赖性抗菌药物 喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素 克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）?125 或 Cmax/MIC ? 10-12.5 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类抗生素：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 时间依赖性抗菌药物 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 超过MIC90浓度维持时间占给药间隔间的百分率用timeMIC%表示 ? 40%-50%可达满意杀菌效果 ?60%-70%杀菌效果很满意 %TMIC的临界值 抗生素经验治疗的药代动力学暴露模拟(院内血液感染病人) 根据5000个病人的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的MIC值（由Sentrydata2002审核），采用蒙特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（% t MIC） 引起医院内血液感染的指标病原菌株中排除肠球菌 药代动力学差别: 亚胺培南vs 美罗培南(脓毒血症病人) 耐药出现的风险 耐药的机制: 假单胞菌与外排泵 亚胺培南的内毒素水平低于美罗培南(体外实验, 铜绿假单胞菌) 头孢菌素的附加损害 全球12个医院440个病人中进行前瞻性的观察研究 产生ESBL的肺炎克雷伯杆菌的危险度 含有氧亚氨基的?-内酰胺类 3.9 (1.1-13.8) 头孢呋新, 头孢噻圬, 头孢曲松, 头孢他啶氨曲南 碳青霉烯类 1.5 (0.6-2.2) 时机 单中心研究的结果 延迟治疗是不恰当的治疗 在获得细菌学资料以前，早期恰当的治疗可以使治疗结果明显改善。 降阶梯治疗的总原则 识别病原体并了解其敏感性; 对现有的微生物支持系统中的局限有充分认识 (如, 接受抗感染治疗的时间长度). 根据病原体敏感性的报道评估最初选择的抗生素治疗方案，并对其做可能的调整。 结合病人对起始治疗方案的改善情况来决定是否需调整治疗方案。 疗程根据病人特征和临床反应个体化。 降阶梯治疗策略 病情改善的参数 结合实验室指标的临床判断 (CRP, 促降钙素, Il-6) 序列 CPIS 评分 氧合指数 抗生素治疗的疗程 比较通气相关性肺炎 (VAP)抗生素治疗的两个疗程 降低耐药的策略 --- 改善抗生素的使用 了解当地的耐药类型 既往抗生素治疗的影响 及时采用恰当的治疗 选用正确的抗生素和正确的剂量 广谱抗生素联合治疗仅作为短期治疗 降阶梯治疗策略(短疗程, 及时停止治疗) 整体缩短治疗时间 抗生素的差别 抗生素使用控制 (如, 限制处方) 中国重症监护病房革兰阴性细菌耐药监测研究十年回顾1994-2004 1994-2004可分析菌数 菌名 94 95 96 98 99 00 01 02 03 04 总计