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病例讨论 浙江省台州医院妇产科 病史摘要 患者，35岁，孕6产4，孕足月临产，宫口开全入住某医院。当天平产分娩，产时出血500ml，检查胎盘粗糙，使用宫缩剂后出血减少。 Hb 96g/L 降至 62 g/L，未处理出院。 产后七天，B超复查：宫腔内4.8×5.1×3.0cm异常回声，考虑凝血块未处理。 病史摘要 产后10天当地人民医院就诊，查体：贫血貌。建议住院，拒绝。 安坤冲剂2盒，先锋Ⅴ2盒。 产后12天， 发热（具体不详）。 产后13天，再次就诊人民医院，T 38.3℃，宫底脐上二指，压痛，考虑产褥感染住院。 病史摘要 入院后阿莫西林舒巴坦及奥硝唑治疗，体温38.5℃±。 产后16天， 输血，钳夹术，钳出胎盘及陈旧性凝血块约100g。宫缩良。 宫腔钳夹物病检：凝血块、绒毛组织、大量中性粒细胞。 产后19天，B超复查：宫内残留， 产后22天， 二次钳刮术，夹出胎盘组织约30g，子宫无底感，停止操作。 查体：下腹痛，轻微压痛，反跳痛（+），无肌紧张，B超：子宫穿孔，盆腔少量积液。 当天处理：输红细胞2U，更换抗生素头孢他啶 。当晚T 39.3℃， B超复查，胎盘少量稽留，无增多。腹部症状无加重。 病史摘要 产后23天， 转入上级医院。继续头孢他啶2.0静滴 Bid。左氧氟沙星100ml Bid静滴抗炎治疗，禁食。 体温仍39. ℃ ± ，阴道出血不多，无臭味。腹部体征明显好转。 普外科会诊排除肠损伤。 产后26天， 腹腔镜探查：腹腔少量积血，子宫底右侧穿孔约2×1cm，右输卵管嵌入宫腔内。取出右输卵管，发现其充血、肿胀，末端坏死，予以切除。同时子宫修补，在腹腔镜监视下再次吸宫。 病史摘要 吸出物分泌物病理：变性平滑肌组织，炎性坏死物，右侧输卵慢性炎症伴感染。 术后第5天，体温正常。 讨 论 这是一例产后出血（PPH）病例，出血原因： 宫缩乏力：使用缩宫素。 胎盘残留：表面粗糙。 发展中国家的孕产妇死亡率明显高于发达国家，前者孕产妇死亡率高与产后出血发生率高相关。 非洲的加纳，1981-1989年的孕产妇死亡率高达1140/万，其中的27%是由于产后出血而导致。1990年，WHO报告的全球孕产妇死亡高达585000例，而其中25%是由于产后出血导致。2005年，我国31个省、市、自治区的孕产妇死亡调查结果显示，产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因。 目前的孕产妇死亡估计为每年529 000例，全球孕产妇死亡率即为400个/10万活产分娩。产后出血是孕产妇死亡最常见的原因，在全世界占孕产妇死亡的1/4。 World Health Organization.The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year. 2005. Make every mother and child count. Geneva: the World Helath Organization, 2005:61 拉丁美洲人群阴道分娩产后出血的危险因素调查 中等程度产后出血定义：出血量大于500ml。严重的产后出血定义：出血量大于1000ml。 前者发生率为10.8%，后者为1.9%。 中等程度产后出血患者中，胎盘残留占33.3%，多胎妊娠占20.9%，巨大儿占18.6%，会阴侧切占16.2%，会阴裂伤行缝合术的占15%。 严重的产后出血患者中，胎盘残留占17.1%，多胎妊娠占4.7%，巨大儿占4.9%，经过催产的占16.2%，会阴裂伤行缝合术的占2.5%。 Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in a Latin-American population Sosa CG, Althabe F, Belizán JM. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1313-9. 1996年-2005年上海市外来人口与本地人口孕产妇死亡率的对比 从1996年到2005年，上海市孕产妇902807人中死亡243人，平均孕产妇死亡率(MMR)为26.66/10万。上海本地人口MMR从1996年的22.47/10万降低至2005年的1.64/10万，外来人口MMR降低不明显，仅从54.68/10万降低至 48.46/10万。外来人口孕产妇死亡的主要原因是产后出血，占39.9%；死于妊娠期高血压疾病的占9.8%，死于产后感染的占9.3%。相比而言，上海本地孕产妇主要死亡原因为慢性心脏、肝脏疾病，占20.0%。其次为产后出血，占12.9%。羊水栓塞占12.9%。 Comparison of maternal mortality between m