病历书写的要求及注意事项教材课程.ppt

病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。 1、病历书写的要求： 真实完整、 重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时、 告知全面、权限明晰、责任签名、 字迹工整、笔色一致、页面整洁、 2、病历的质量 ⑴、书写质量；及时性、完整性、准确性 科学性； ⑵、诊断质量； ①诊断的及时性：经治医生和上级医生的诊断意 见；门诊和住院诊断的复合率；三日确诊率；疑难病人会诊讨论； ②诊断的可靠性：诊断依据，鉴别诊断，诊断的权限性（如HIV）； ③诊断的完整性：主要疾病；并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断； ④诊断的规范性：诊断术语准确，诊断排序规范； ⑶、治疗质量 系统规范的治疗计划、用药是否合理（指证、毒副作用）用药效果； 抢救是否及时、正确、有效； 手术方案是否正确；手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确； 伤口愈合等级、有无院内感染； 疾病的转归； 出院后注意事项的交代； ⑷、护理质量 护理等级是否合适？是否做到？ 生命体征变化及记录是否正确及时； 护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？ 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时间是否和医生的一致？ 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素含量等； 3、病历书写时需要注意的几点： 病历书写要养成一定的规律：从上到下、从左到右，从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、一个系统、一个器官的描述；没有检查的内容不要写，以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假； 还需注意以下几个方面： ⑴、时间的一致性：住院病历、病程记录、手术记录、各种申请单、告知书、护理病历等与门诊病历时间的一致性； （2）、注意病历内容的一致性：书写住院病历、首程及病程记录、各种申请单、会诊单、告知书、手术同意书的书写内容的一致性；与上级医生病历书写的一致性；医生病历以护理病历内容的一致性； （3）、关键字不能错：上下、左右、数量、单位、药物名称 药物剂量、用法等 （5）注意签字的权限性和及时性： ●首程、转科记录、抢救记录、出院或死亡记录、 ●死亡病例讨论记录要主治医师以上签字； ●上级医生查房有查房医生签字； ● 手术记录应主刀医生签字； ● 各种同意书应患者本人及法人代理人及直系亲属 签字； ●手术权限1~2级手术决定应主治医师；3级手术副主任医师以上； ● 患者、直系亲属、上级医师签字及时性； ● 新开展手术要主任签字并报医院领导批准备案； ● 一类传染病要报疾控中心定性；二类传染病我们必须有血清学、病原学或病理学的确证诊断；还要注意及时报病； HIV我们只能是报疑似病历； （6）病历书写注意用医学术语，主诉一般不用诊断名词、不要用土话描述； （7）注意格式的规范性、统一性、完整性； （8）、书写字迹工整清晰：养成以认真、科学、严谨的工作作风；涂改应按照卫生部病历书写的要求，在错字的地方平行两道横线“≠”，不要涂黑疙瘩，涂改液、胶布粘贴，刮削等不当方法，一页涂改三处以上要重新书写； （9）无论长期医嘱还是临时医嘱，一行只能开据一项内容，顶格开据，用法要准确，不得模棱两可。如：“必要时”“疼痛时使用”；医嘱要签全名。 （10）注意住院病历各项辅助检查的完整性，注意对阳性辅助检查的记录、分析、复查。 4、注意客观病例的同一性： 诊断操作时间的同一性； 病情变化描述的同一性； 知情告知内容的同一性； 诊断治疗意见的同一性； 5、病历质量检查的重点： 死亡病例：必查；也最容易发现缺陷； 抢救病历：反应医生及科室整体技术质量水平；也容易出现纰漏； 择期手术病历；有代表性的病历； 有纠纷的病历：（或治疗效果不好的病历） 单病种病历；统计单病种临床路径执行情况，消费水平； 医保病历：医保政策执行的问题； Xie xie !