于剑静脉和吸入复合麻醉德特点.pptVIP

静脉和吸入复合麻醉的特点 自贡第四人民医院 麻醉科 于剑 一、静脉复合全麻的临床应用及特点 1.静脉镇静-催眠药　全身麻醉的构成包括意识丧失、遗忘、止痛以及肌肉松弛、控制创伤刺激导致的过度应激反应、阻断交感和副交感反射等方面。典型的静脉麻醉是联合使用镇静-催眠药、麻醉性镇痛药和肌松药。　　镇静-催眠药是静脉麻醉基本药物，理想的静脉麻醉药应是：(1)注射无痛，无静脉炎发生；(2)不引起组胺释放或过敏反应；(3)诱导平稳、迅速、无兴奋现象；(4)麻醉深度调控容易；(5)对脏器功能影响小；(6)代谢迅速不依赖于肝功能，代谢产物无药理活性；(7)恢复快而舒适，无恶心、呕吐；(8)价格与效能比低。 经过不断筛选，现今所用镇静-催眠性麻醉药有异丙酚、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、氟哌利多。在国外甲乙炔己比妥钠(用于小儿)，氟硝安定(在欧洲使用)和新药艾他诺龙(Eltanolone)也在小量应用。 　2.麻醉诱导　硫喷妥钠和异丙酚诱导迅速，用药后血压适度降低可减轻气管插管后心血管反应，有减低脑氧耗和降低颅压作用，是诱导麻醉的金标准。异丙酚不引起喉痉挛，有阻止支气管痉挛和术后抗呕吐作用，迅速再分布和很短的排出半衰期，更是短时间手术和门诊手术诱导的首选药。咪唑安定的遗忘作用最为确切，广泛用作术前用药、诱导麻醉和ICU镇静。依托咪酯的血流动力学影响最轻，但抑制甾体合成，可诱发肌阵挛，术后恶心呕吐率高，主要用于高危和心脏病人的麻醉诱导和短时间麻醉维持。在成人氯胺酮主要用于休克、缩窄性心包炎和支气管痉挛病人的麻醉 吸入麻醉药作用机制相同，彼此间呈相加作用。静脉麻醉药作用机制不同，作用的受体不一，相互作用可表现为协同，相加和拮抗作用。使用多种有协同作用的药物联合诱导，可减少单一药物用量和副作用。　　阿片类与镇静-催眠药呈协同作用。安定类与其它催眠药也有协同作用。咪唑安定和异丙酚有催眠、遗忘、抗焦虑等协同作用，相继静注咪唑安定0.02mg/kg，异丙酚1mg/kg，不但明显减少了药物用量，也减轻了异丙酚的不良血液动力学效应。使用异丙酚、氯胺酮联合诱导或小剂量咪唑安定〔(0．02～0．04）mg／kg〕、芬太尼〔(1～2)μg／kg〕联合诱导，都可发挥催眠协同作用，并有较稳定的血液动力学表现。另一方面诱导时使用芬太尼〔(4～6)μg/kg〕或艾司诺尔则可减轻气管插管时的高血压和心动过速反应。 3.麻醉维持　静脉麻醉药的血浆和效应部位药代学以及不同静脉麻醉药的撀樽砩疃燃嗫財，一直是静脉麻醉药的研究焦点。　　从静脉注药，发挥或消失作用依赖于药物到达靶(效应)部位的浓度，只有做到靶浓度控制给药(TCL)，才能体现麻醉应深则深，需浅即浅的计算机时代给药特性。 　t1／2ke0是在维持稳定血浆浓度情况下，药物血浆浓度与效应部位浓度平衡达到一半所需的时间。反映了药物自血浆向靶部位的弥散能力和自靶部位排出的速率。联合用药必需考虑药物时效的配合，例如用峰作用慢的维库溴铵或阿曲库铵诱导气管插管，同时给t1／2ke0长的芬太尼，达峰时间相同(3.6分)，有助于最大抑制气管插管反应。若需迅速起效，可用短t1／2ke0的药物组合(峰作用时间：硫喷妥钠1.5分，阿芬太尼1.4分，琥珀胆碱1分)。ke0是药物自效应部位排出的速率，但在临床上常不可能测定效应部位浓度。已证明，静脉麻醉药消除作用不取决于血浆终末半衰期(t1／2γ)，而与恒量给药敏感的半衰期 (Context-sensitive half-time，t1／2c-s)有关。t1／2c-s是持续输注药物后停药，血浆浓度下降50%所需的时间。t1／2c-s愈短的药，恢复愈快。新阿片类药瑞芬太尼(Remifentanil)起效快，在体内依赖组织酯酶降解而不受肝肾功能影响，长时间给药t1／2c-s不延长，无蓄积作用，是静脉麻醉尤其门诊手术麻醉的理想止痛药。而t1／2c-s长的药如芬太尼、安定、硫喷妥钠不宜长时间持续给药。药物的t1／2c-s时间也是手术结束前停药的依据。 预计静脉给药后血药浓度的便捷公式为，负荷量时：预计浓度＝推注负荷量/达峰效应时分布容积(Vd)。持续给药时：预计浓度＝持续灌注速率/清除率(CL)。Vd不同于中央室分布容积(V1)和全身稳态分布容积(Vdss)。以芬太尼为例，Vd为75L，而V113L，Vdss　360L。也应注意，持续灌注给药时，随时间延长，效应部位浓度提高，灌注量将降低。不同药物降低斜率不一，如异丙酚以4mg．kg－1．h－1给药，30分和5小时血浆浓度为1.6μg/ml和1.9μg/ml，而芬太尼以2μg．kg－1．h－1给药，30分和5小时血浆浓度分别为0.75ng/ml和2.5ng/ml，显然异丙酚更适于恒量给药。 吸入麻醉药深度以