危重病患者心律失常的诊断和治疗.pptVIP

危重病患者心律失常 的诊断和治疗 德州市人民医院ICU 杜明 在冠心病监护病房，心律失常的发生率高达72~96%，在重症监护病房也十分常见。严重心律失常可引起严重血液动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使危重病人的病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。 心脏解剖与心脏传导 心脏解剖与心脏传导 急危重病患者心律失常的病因 （一） 原发心脏疾病 1基础心脏疾患 2．心功能状态 3．心肌缺血缺氧 4 “再灌注”性心律失常 (1)缺血范围大或再灌注速度过快；(2)缺血区酸性代谢产物的大量逸出；(3)缺血后心肌内ATP减少，Na＋—K＋泵功能失调，引起钠离子和钙离子大量涌人细胞内使细胞水肿与钙离子超负荷；(4)自由基和超氧自由基的生成增加，损伤细胞膜，引发电生理异常；(5)再灌注心肌室颤阈值降低；(6)局部心肌传导延迟或阻滞，形成折返激动；(7)缺血心肌内肾上腺素受体敏感性增加，导致心肌自律性增强。 急危重病患者心律失常的病因 （二）．麻醉和机械刺激 （三） 内环境紊乱 1．神经体液因素 2． 电解质紊乱 3．酸碱平衡紊乱 4．体温的影响 （四） 药物 严重心律失常--临床类型 急诊处理程序和原则 快速心律失常处理程序 心房扑动：P波消失，代之以规则“F”波，“F”波频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。 心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等。 严重心律失常的急诊处理 房颤/房扑 评价 病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时 治疗 控制室率 转复 抗凝 严重心律失常的急诊处理 房颤/房扑：类型 治疗心房颤动三大目标 一、恢复窦性心律 二、控制心室频率 三、防止血栓形成 快速心房颤动的急诊处理 处理原则 治疗快速心房颤动的目标 处理原则 阵发性房颤 房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。 快速心房颤动的急诊处理 处理原则 持续性房颤 --恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂； --应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。 永久性房颤 --控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 快速心房颤动的急诊处理 房颤/房扑：心室率的控制 所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的： --改善症状 --预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 快速心房颤动的急诊处理 快速心房颤动的急诊处理 对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。 复律方法的选择 ??? 药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。 快速心房颤动的急诊处理 快速心房颤动的急诊处理 特殊情况下房颤的处理 特殊情况下房颤的处理 术后发生的房颤 ???? 接受心脏手术的患者应服用β阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率，因此，对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生房颤的因素包括：男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停