电工证申请表、体检表.doc

电工进网作业许可证申请表 申请表编号： 姓 名 性 别 出生年月 照片 文化程度 身份证号 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 申请许可类别 高 压 （ ） 低 压（ ） 高压试验（ ） 继电保护（ ） 电缆（ ） 健康状况 良好（ ）其他（ ） 电工进网 作业考试 考试时间 考试地点 准考证号 考试成绩 理论 实操 申请人简历 申请人签字 年 月 日 受理人 受理时间 审核意见 填 表 说 明 一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“√”即可。 三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“ ”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。 四、申请人简历由初中开始填写。 五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。 1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）； 2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表； 3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供） 4、学历证书复印件； 5、二级甲等以上医院提供的体检表。 六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。 七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。 附件三 进网作业电工体检表 体检号 体检时间 年 月 日 姓名 性别 出生年月 文化 程度 工作单位 许可证类型 参加工作时间 身份证号 既往史及家族史 癫痫史 （是 否） 精神病史（是 否） 内科 血压 心 医生签章 肺 腹 外科 颈椎 皮肤 医生签章 脊椎 关节 五官科 视力 左： 右： 色觉 医生签章 听力 左： 右： 口吃 心电图 医生签章 肿瘤科 医生签章 体检 结论 医检医院 签章 3