山东放射性核素排放量申请表.DOC

附件1： 山东省放射性核素排放量申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 表一： 排放放射性核素单位基本情况 (单位盖章) 单位详细名称： 法定代表人： 电话： 单位地址： 邮政编码： 联系人： 电话： 传真： E-mail： 辐射安全许可证号： 发放时间： 许可证种类与范围： 辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 学历： 专业： 电话： 填表人： 填报日期： 年 月 日 表二： (单位名称)排放放射性核素工作场所 (单位盖章) 序号 工作场所名称 操作场所等级 工作范围和种类 负责人 联系电话 填表人： 填报日期： 年 月 日 表三： (工作场所名称)基本信息 (单位盖章) 序号 核素名称 物理/化学形态 操作方式 日等效最大操作量 填表说明：若一个单位存在多个工作场所，则每一个工作场所必须单独填写此表，表的页码编为3-1，3-2 … …。 填表人： 填报日期： 年 月 日 表四： (工作场所名称)放射性核素排放情况 (单位盖章) 序号 放射性物质 放射性物质产生量 处理方式 排放频次(次/年) 含有的放射性核素 核素排放计量 填表说明：1.放射性物质填写“放射性固体废物”、“放射性废液”、“放射性废气”和“含放射性核素废水”。 2.放射性固体废物单位为“kg/a”，放射性液体单位为“l/d”，含放射性核素废水单位为“m3/d”，放射性废气单位为“m3/h”。 3.放射性核素排放计量单位为“Bq/a”。 4.若一个单位存在多个工作场所，则每一个工作场所必须单独填写此表，表的页码编为4-1，4-2 … …。 填表人： 填报日期： 年 月 日 表五： (单位名称)放射性核素排放量申请表 (单位盖章) 单位名称 放射性废气 放射性核素名称 放射性核素申请排放量（Bq/a） 放射性废液 放射性核素名称 放射性核素申请排放量（Bq/a） 含有放射性核素废水 放射性核素名称 放射性核素申请排放量（Bq/a） 放射性固体废物排放量（kg/a） 填表人： 填报日期： 年 月 日 5