神经重症患者的镇痛镇静管理.ppt

诊断 多发伤，双侧血胸，双侧多发肋骨骨折，肺挫伤，创伤性休克，ARDS 肩胛骨骨折，胸10椎体、胸8-10棘突伴右侧横突骨折 重型闭合性颅脑外伤，右侧颞叶硬膜外及硬膜下血肿，右颞骨骨折，左侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下薄层血肿，创伤性蛛网膜下腔出血 ICP监测 PiCCO监测 胸腔引流 气管切开 吸入性肺炎 空肠营养 痊愈 加强重症医学专业人才培养；加强培训使包括镇痛、镇静监测评估在内的各种监测治疗制度化、规范化 设立医院ICU护理人员储备库，满足ICU实际工作对于护理人力资源的需求 规范主观评估的基础上，增加客观监测和开发应用IT智能评估软件 安友仲 中华内科杂志，2011，10（50） 镇痛镇静质量控制 谢谢 格拉斯哥昏迷评分GCS 颅内压监测 虽然到目前为止，尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛推崇 脑室内置管监测ICP是金标准 深镇静需要有创监测 严重颅脑损伤的急性期，特别ICP15–20 mmHg，通常需要深镇静RASS –5分(有创监测ICP、CPP) Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care German Medical Science 2010, Vol. 8 左侧脑室ICP 右侧脑室ICP 左侧脑室ICP 右侧硬膜下ICP监测 脑实质ICP Lund Concept P. O. GRANDE,etal;SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY MANAGEMENT AND CLINICALOUTCOME USING THE LUND CONCEPT;Neuroscience 283 (2014) 245–255; GCS≤8 镇痛镇静药物 阿片类：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 丙泊酚 苯二氮卓类 右美托咪定 ……… 阿片类 吗啡的作用时间长，可产生活性代谢产物，且可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用 芬太尼起效迅速，单次应用后作用时间短，持续应用后消除时间延长 单次快速静注或短时间给予较大剂量阿片类药物会导致ICP升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关 Barr et al;Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，Crit Care Med 2013; 41:263–306 丙泊酚 丙泊酚神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值 起效快速，持续应用后药物半衰期不延长 主要不良反应在于大剂量给药时导致血压下降，脑灌注压降低 长时间应用监测血甘油三脂水平 注意丙泊酚输注综合征 咪达唑仑 咪达唑仑同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值 主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟；尤其肾功能减退时 可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应 长期应用注意戒断症状 右美托咪定 高选择中枢ɑ2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用 半衰期较短, 可单独应用, 也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科ICU患者；小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离 视个体耐受不同维持剂量可以增至 1.4ug/Kg/h 镇静对脏器功能的影响 呼吸 循环 神经 代谢 每日唤醒策略DIS 重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展 高颅压的患者，DIS有导致严重颅内压增高的可能，故不建议每日对LHI患者行唤醒试验；可通过监测颅内压和CPP来指导镇静 美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(201 5)》解读； 中华神经医学杂志，2016:15(1):2 特殊情况镇痛镇静 顽固性颅高压 亚低温治疗 急性蛛网膜下腔出血 中华医学会神经外科学分会， 神经外科重症管理专家共识(2013版) ； 中华医学杂志2013:93(23):1765 NICU谵妄处理？！ 谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生 镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状;氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物，注意监测心电图 中华医学会