冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高职康复 课件.pptVIP

1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/或含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　 　2个特点 非心绞痛　　　　 　1个特点 临床特点 心电图： 常规心电图 发作心电图 心电图运动负荷试验 24小时动态心电图 放射性核素检查 正电子发射断层显像 冠状动脉造影 其他：超声心电图、CT血管造影、磁共振、冠状动脉腔内超声 辅助检查 辅助检查 心电图：心肌缺血—相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常，或有陈旧性MI、非特异性ST-T改变。 发作时心电图：ST段压低?0.1mV、T波倒置，T波假性正常化。 稳定型心绞痛发作时ECG V3-6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV 运动负荷心电图 运动前 运动中 运动后 运动方式：分级活动平板或踏车 以年龄预计最大心率或亚极量心率 阳性标准：ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持续2min以上 最常用，通过运动增加心脏负荷，激发心肌缺血 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min 辅助检查 胸片：一般正常，无特异性 电子束CT或多排螺旋CT:可检测冠状动脉钙化，CT造影可显示冠状动脉病变及形态，但对狭窄程度判断仍有一定局限。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价 血管内超声检查：指导介入治疗 选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准 冠状动脉血管内超声（IVUS） 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重，时间更长，ECG改变，心肌标志物阳性。 其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征，心肌桥等亦可引起心绞痛。 肋间神经痛、肋软骨炎：前者沿肋间神经分布，持续性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋软骨处有压痛。 心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂（几秒）的心前区刺痛 或持久（几小时）的隐痛，劳累后发生，深呼吸或活动后缓解。 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等。 心绞痛分级 加拿大心血管学会（CCS) 分级： Ⅰ级：日常体力活动(如散步，登梯等)不会引起心绞痛，但在情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。 Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生于快步行走、登梯、爬坡、餐后活动，以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时。 Ⅲ级：日常体力活动明显受限。以通常的速度登一层楼梯时。 Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛。休息时亦可能出现心绞痛。 药物治疗 目的: 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，提高生活质量 在选择药物治疗时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 心绞痛发作期治疗 立即休息，停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧； 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化； 机制： 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张周围血管→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 缓解期治疗—药物治疗 改善预后 阿司匹林/氯吡格雷 β受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状 β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 已有超过100项随机对照临床试验充分验证可防治动脉粥样硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡。 维持剂量75-100mg/d。 主要不良反应：胃肠道出血或阿司匹林过敏。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。 阿斯匹林（aspirin）——抗凝 通过降低交感神经活性和抑制（肾素-血管紧张素系统）RAS，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧，缓解心肌缺血和增加运动耐量。 β受体阻滞剂 只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。 目前更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔。 注意事项：使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量，心率不低于50次/分。不宜突然停药。 低血压、哮喘、严重心动过缓、二度以上AVB不宜使用。 β受体阻滞剂——降肌力 降脂治疗是病因治疗，对每个冠心病病人都是必须的。 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危险，延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。 冠心病患者血浆LDL-C目标值应降至＜2.6mmol/L (100mg/dl)， 如为冠心病极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征），LDL-C目标值＜ 2.0