重医循证医学考试重点终结版.docVIP

循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能 循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策 循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。 循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策 循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势 循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果 二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数 GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南 影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系 强推荐的含义 对患者——在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生——多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者——该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策 弱推荐的含义 对患者——在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生——应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者——制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与 4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统 选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性2图书馆选择标准 证据检索的思路分三个层面1（应用）大多数医生将在层面1解决问题2（桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机3（研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利 证据检索的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理 系统评价：是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据 系统评价基本步骤：1. 确定题目，制订系统评价计划书。2.检索文献。3.筛选文献。4.评价文献质量。5.数据的提取。6. 分析资料 及结果报告。7. 解释结果（讨论）和结论。8. 更新系统评价 敏感性分析：是指在排除异常结果的研究(比如低质量、小样本、或样本含量过大的研究）后，重新进行Meta-分析的结果并与未排除异常结果研究的结果进行比较，探讨异常结果研究对合并效应量的影响程度 系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR 比值比OR率差RD 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD 基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置信区间 Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法 Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介 如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉文献的基本结构3选择性的阅读文献4可保留对文献的最后裁决权 临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医学文献 评价医学