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窒息通气 /后备通气/安全通气 (APNOEA Ventilation/ BACKUP/Safety ventilation) 可调节 导管补偿(TC)-- 自动电子拔管 导管补偿(TC) Pramp 概念 : 调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。 有时在治疗ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。 有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。与病人较强的通气需求相协调。 流速递增百分比 1% 100% Flow acceleration% —流速递增百分比 流量加速百分比可调 F E sens—呼气灵敏度Expiratory Sensitivity 概 念 ： PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定, 若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换。 临 床 ： 降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间, 常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如1%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,1-45%) Flow 一 般 原 则 : (1)低ETS值对ARDS有较好的协调性 (2)正常的ETS值适应于多数成人病例 (3)高ETS值更适合于COPD病人 原吸气时间ETS=25% 吸气提前结束ETS=40% Time 超宽范围呼气触发灵敏度ETS(5%~70%) P flow 滞后触发 同步触发 提前触发 ETS 能改善人机同步性能和改变自主呼吸的吸气时间 正确应用呼吸策略： 能有效的降低机械通气对病人的损伤 机械通气新策略、模式及方法 机械通气新策略(肺保护) 呼吸机导致的肺损伤 ventilator induced lung injury (VILI) 容量伤 剪力伤 压力伤 氧中毒 低Vt低P 大 Vt高 P 高 P低Vt -P大 Vt 允许性高碳酸血症PHpermissive hypercarbia 允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。 “开放肺”概念及剪力伤 目前已证实，萎陥的肺泡周期性萎缩及复张会对邻近的肺组织产生剪力伤。这也是机械通气造成肺损伤的原因之一。为了避免或减少这种剪力伤，对ARDS病人萎陥部分的肺组织通过一定的吸气压力PIP使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气相维持复张状态→“开放肺概念” 高、低反折点进行机械通气 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 肺泡过渡膨胀 肺泡塌陷 P T 机械通气新策略(延长吸气时间) 1容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加，产生AUTO-PEEP 机械通气新策略(保证自主呼吸) 1减少心血管抑制 2 减少肝、肾、内分泌影响 3 减少气道压、容量伤 4 减少人机对抗 氧导致的肺损伤 高浓度的氧（＞50％）对肺组织细胞会产生毒性，因此，目前主张对机械通气的病人尽量降低吸入氧浓度（FiO2≤50%)及吸入的时间 ARDS病人机械通气的新策略 传统方法 新策略 目标 正常血气 肺保护策略预防肺损伤，允许性高碳酸血症PH 通气模式 容量切换 压力限制 Vt 10－15ml/kg 5-8ml/kg PEEP 达到适当的PaO2所需要的水平 足以防止肺泡潮气性闭－开周期 PIP 为达到PEEP和Vt的目标值所需要的水平 ≤30－35cmH2O I:E 1:1.5-2.5 延长呼气时间，直至反比通气 ARDS治疗新特点 小潮气量(5-8ml) PH P-V LOOP/平台压 延长吸气时间 IRV 保持自主呼吸 BILEVE/APRV 降低氧毒性 FIO250% 减少心血管抑制 开放肺 * In the case of normal alveoli, the relationship between the volume and the pressure is a straight line. * In the case of Acute Respiratory Distress Syndr