河北诺贝尔奖专家工作站设立申请表.docVIP

　　 河北省诺贝尔奖专家工作站设立 申请表 归口部门： 申报单位： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 河北省外国专家局 二Ο一八年一月 制  填表说明 一、设站单位填写此表前请先认真阅读《河北省外国院士工作站管理办法（试行）》。 二、“归口部门”是指申报单位所在属地归口管理部门，比如“XX市外国专家局”。 三、设站单位和联合单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上年度统计数据。 四、表中单位人员情况“研发人员”含柔性引进的人才；表中上年度研发经费投入、支出，“其它”栏内容应具体化。 五、申请表规格为A4纸，申请表与其他有关附件一并装订，胶装成册，通过归口管理部门向省外国专家局报送一式两份。 六、各项填写内容应实事求是，完整准确。 一、设站单位情况 1、单位基本信息 单位名称 单位地址 法人代表 单位性质 注册资本 所属行业 成立时间 联 系 人 邮 箱 联系电话 邮 编 是否联合组建诺贝尔奖专家工作站 2、单位生产经营状况（企业单位填报） 项 目 单位 金 额 上年度销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 上年度总出口额 万美元 实现利税 万元 其中：净利润 万元 3、单位人员状况 职工总数（人） 研 发 人 员 高级职称（人） 中级职称（人） 其 他（人） 合 计（人） 4、上年度研发经费投入、支出情况 项 目 数 额（万元） 经费 来源 税前从销售额中提取 政府拨款 横向合作 上年度结转 其他 合计 经费 支出 仪器设备购置 试验测试费用 购买知识产权 委托研究开发 其他 合计 近三年研发投入占销售收入的比例： 5、近3年承担省级以上科研项目情况 6、近3年获得省级以上科研奖励情况 7、省级以上创新平台建设情况 8、诺贝尔奖专家工作站基本情况 办公场所面积（㎡） 专门管理服务人（人） 工作站年运行 经费（万元） 工作站年研发 经费（万元） 二、联合单位情况（单独申报的单位无需填写） 1、单位基本信息 单位名称 单位地址 法人代表 单位性质 注册资本 所属行业 成立时间 联 系 人 邮 箱 联系电话 邮 编 是否联合组建诺贝尔奖专家工作站 2、单位生产经营状况（事业单位不填） 项 目 单位 金 额 上年度销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 上年度总出口额 万美元 实现利税 万元 其中：净利润 万元 3、单位人员状况 职工总数（人） 研 发 人 员 高级职称（人） 中级职称（人） 其 他（人） 合 计（人） 4、近3年承担省级以上科研项目情况 5、近3年获得省级以上科研奖励情况 6、省级以上创新平台建设情况 三、诺贝尔奖专家及其科研团队人员情况 姓 名 职务/职称 从事专业 具体负责工作 四、诺贝尔奖工作站建设计划 （建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等） 五、设站单位承诺 本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。 设站单位（公章） 法人代表（签章） 年 月 日 六、联合单位承诺（单独申报的单位无需填写） 本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。 联合申报单位（公章） 法人代表（签章） 年 月 日 七、推荐单位意见 所在市（区）外国专家局、省直主管部门审核、推荐意见 （盖章） 年 月 日 八、专家评审意见 年 月 日 九、其他 （与诺贝尔奖专家合作协议，出台的政策措施，合作取得的奖励证书、成果登记证书、知识产权证书、科技平台认证等相关证明材料及相关活动材料） –– 4