一不典型心梗的心电图诊断a ppt课件.pptVIP

“巨型R波心电图综合征”的心电图表现 2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。 3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。 需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。 5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。 冠脉痉挛前 冠脉痉挛时 患者男75岁，胸痛伴晕厥 病例 临床意义 急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。 心电图诊断不典型心梗的几大难点 1.合并束支传导阻滞 2.合并预激综合征 3.右心室心梗 4.孤立正后壁心梗 5.室间隔心梗 6.心内膜下心梗 7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗 1.合并束支传导阻滞 ①右束支阻滞 前间壁MI：V1导联由rsR’型→QR型，广泛S波宽钝 前壁MI：V4～V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝 下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型 右室MI：V1导联呈rsR’型+V3R～V6R导联ST段抬高。 V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。 正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、 箭头样变化。 合并束支传导阻滞 ②左束支阻滞 诊断线索： A.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波 B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4 C.胸前导联V3～V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征 D.V1～V3导联ST段压低≥0.1mV E.QRS主波为负时，ST段抬高≥0.5mV F.QRS主波为正时，ST段抬高≥0.1mV 合并束支传导阻滞 ②左束支阻滞： 前间壁MI：V1～V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联 应为rS型，ST段抬高≥0.8mV或同导联T波 的1/2，广泛R波宽钝。 前壁MI：V5～V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联 为R型，无Q波或S波。 下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为RS/rS型。 右室MI：V1～V3导联均呈QS/rS型，V3R～V6R导联ST段 抬高。 2.合并预激综合征 预激波（δ波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。 ①前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1～V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。 ②前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5～V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。 ③下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。 在部分导联δ波可表现为Q波，极易误诊。 3.右心室心梗 ①下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。 ②V3R～V6R导联ST段抬高≥0.05ｍV，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。 ③V3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。 ④V1～V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。 ⑤II导联ST段抬高≥0.1mV伴ST：III/II＞1。 ⑥V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高≤50%。 ⑦I、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。 4.孤立正后壁心梗 因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。 诊断要点： ①V7～V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变 ②V1、V2导联R波增高增宽，R/S＞1 ③V1、V2导联ST段压低，凹面向上 ④V1、V2导联T波高耸，直立而对称 注意点： 需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。 5.室间隔心梗 心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔q波减小或消失。 但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。 室间隔不同部位心梗的心电图表现 ①室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。 ②室间隔下部梗死， V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或