临床医师考试病例分析—尿路感染—细菌性痢疾—心力衰竭—肺炎—慢性-【word】可编辑.docVIP

第三章　病例分析——尿路感染 尿路感染 　　（一）概念　　尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。　　　　95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。　　（二）临床表现　　1.膀胱炎　　女性多发，表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭；常见终末血尿，有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。　　　　2.尿道炎　　发病较急，尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状，女性患者症状较轻。　　3.急性肾盂肾炎　　①发热：急性肾盂肾炎发病急骤，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状；　　②腰痛：患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛；　　③膀胱刺激症状：由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。　　4.慢性肾盂肾炎　　50％的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。　　5.无症状性菌尿　　不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥l05 cfu／ml，且为同一菌种；但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。　　（三）辅助检查　　1.尿液检查　　尿常规　外观可浑浊伴腐败味；肉眼和/或镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣＞5/Hp）；可见白细胞管型和/或上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。　　2.细菌学检查　　1）细菌定性检查　新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，＞1个菌/视野。　　2）细菌定量检查　新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102/ml。　　3）细菌定位检查　下列检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。　　3.影像学检查　　1）超声检查　　2）静脉肾盂造影和逆行肾盂造影　　　　3）CT、MRI、放射性核素显像　　（四）诊断　　（一）尿路感染的诊断流程　　1.确诊尿路感染的存在　　尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。　　2.尿路感染的定位诊断　　符合下列指标者提示肾盂肾炎：①明显的全身感染症状；②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛；③尿中白细胞管型；④尿抗体包裹细菌阳性；⑤尿液NAG酶升高；⑥尿液视黄醇结合蛋白升高；⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高；⑧肾小管功能损伤；⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症；⑩影像学检查提示肾盂病变。　　3.判断是急性还是慢性肾盂肾炎　　肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检查提示：①肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕；②肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。　　4.明确有无合并症　　肾盂肾炎常见的并发症包括：①肾结石和尿路梗阻；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。　　（五）鉴别诊断　　1.尿道综合征　　患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。　　2.泌尿系结核　　由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。　　3.前列腺炎　　前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。　　①急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。　　②慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。　　③非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个／ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。　　4.无菌性脓尿　　尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。　　（六）治疗原则　　1.多饮水、增加尿量；　　2