骨髓移植的护理课件.ppt

为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。 ? * 全环境保护 * * ①入层流室前3日口服肠道抗生素 （新霉素）? ②?皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒 ③ 住空气层流病房（LAFR） ④ ?进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等 ? ⑤无菌饮食 * 4．预处理（Conditional Regimen） ? 预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂量的化疗及放疗。 * 其主要作用和意义有： ? ①杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者） ②抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入 ? ③使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。 ? * 骨髓移植常用的预处理方法有： ? ①全身照射（Total body irradiation，TBI） ? ②抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。 ? ③局部放射治疗 ? 鼓励病人补液4000Ml/d 以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。 * 5 ．骨髓的采集 ? ①采髓前的准备 ? 于采髓前2-3周对供者进行循环采血采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。 ? ? * ②部位： ? 一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸， 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 ?根据病人需要可采取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗凝。 * 6 ．回输骨髓 ? 输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，若ABO血型不合，应分离去除RBC。时间不超过3h, 输注前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。 ? * 7 ．促进造血功能恢复 骨髓回输后3~5天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发症的发生 。 * 三 各种并发症的预防和处理 * （一）感染 移植成败的关键 由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后3周内。 * 常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。 ? * 1．感染的预防 ? ①保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生率。 ? ②预防性应用抗微生物药物。 ? ③促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及大剂量免疫球蛋白等。 ? * （二)肝静脉闭塞病（HVOD） HVOD的主要临床表现有： 体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。 实验室检查： 肝功能异常，GPT升高，胆红素升高。 ? 其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。 * 对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素(PGE1）静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制剂等。 ? （二)肝静脉闭塞病（HVOD） * (三) 出血性膀胱炎（HC） ? HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。 * HC的预防和治疗主要有以下措施： ? 1．水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000ml左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量 在150－200ml/小时 左右。 ? 2．利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。 ? (三) 出血性膀胱炎（HC） * 3．碱化尿液 ? 4．如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌